Assurance Complémentaire Santé individuelle

Document d’information sur le produit d’assurance

Compagnie : Allianz IARD – Entreprise d’assurance immatriculée en France
Numéro d’agrément : 542110291
Produit : Police « Allianz Santé TNS »

Qu’est-ce qui est assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui varient en fonction du niveau de garantie choisi, et figurent dans le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées, et une somme peut rester à votre charge.

Les garanties systématiquement prévues :

• Remboursement total ou partiel, selon les cas, des dépenses de santé consécutives à une maladie, un accident ou une maternité, en complément des prestations versées par les régimes obligatoires d’assurance maladie le cas échéant :
  • Les paniers de bien 100% santé (équipement optique et auditive, soins et prothèses dentaires, véhicules pour personne en situation de handicap (VPH) et prothèses capillaires).
  • Hospitalisation (par exemple : frais liés aux séjours).
  • Médicaments.
  • Soins courants (par exemple : consultations et auxiliaires médicaux, frais de transport).
  • Optique (par exemple : monture, verres simples ou complexes).
  • Dentaire (par exemple : soins dentaires, prothèses).
  • Aides auditives (par exemple : prothèses).
  • Médecines douces (par exemple : diététiciens, acupuncteurs, ostéopathes, chiropracteurs).
  • Les Pharmacies prescrites non remboursées par la Sécurité sociale.

Les garanties optionnelles :

• La garantie Forfaits Hospi (versement d’une allocation forfaitaire selon la nature d’une hospitalisation).
• Les renforts en hospitalisation, optique/aides auditives et/ou dentaire.

Les services associés systématiquement prévus :

• Réseau de soins (réduction tarifaire chez les partenaires Santéclair).
• Service d’analyse de devis.
• Guide d’informations hospitalières.
• Guide de l’automédication.
• Assistance :
  • Aide-ménagère en cas d’hospitalisation.
  • Rapatriement sanitaire en cas de maladie ou accident à l’étranger.

Les garanties et services précédés d’une coche sont systématiquement prévus au contrat.

Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

• Les soins reçus avant la date d’effet de l’adhésion.
• Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
• Les dépenses de soins des établissements ou service aux personnes âgées qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale.
• Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS), dans les services médico-sociaux ou par les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).
• La chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité sociale.

Y a-t-il des exclusions à la couverture ?

Principales exclusions :

• La participation forfaitaire de 2 € et les franchises sur les boîtes de médicaments, actes paramédicaux et transport.
• La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraire si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins.

Principales restrictions :

• Hospitalisation : pendant les 6 premiers mois à compter de l’adhésion, prise en charge de l’hospitalisation pour les gammes Confort, avec le renfort Sérénité, et Prémium limitée à :

  • honoraires médicaux et chirurgicaux des médecins DPTAM : 220 % de la base de la Sécurité sociale,
  • honoraires médicaux et chirurgicaux des médecins non DPTAM : 200 % de la base de la Sécurité sociale,
  • forfait journalier intégral,
  • frais de séjour : 200 % de la base de la Sécurité sociale,
  • frais de transport : 200 % de la base de la Sécurité sociale,
  • chambre particulière : 80 € (40 € si hospitalisation en psychiatrie ou soins de suite et de réadaptation).

• Optique : prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans, réduite à 1 an pour un assuré de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue pour celui de 16 ans et plus.

• Auditif : versement d’un forfait par oreille tous les 4 ans.

Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la documentation pré contractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

Le produit Allianz Santé TNS est destiné à rembourser les frais de santé restant à la charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires après intervention de la Sécurité sociale française. Ce contrat peut également proposer des services ou prestations d’assistance. Le produit respecte les conditions du Cahier des charges des contrats responsables.

La part de cotisation liée à votre garantie soins et, optionnellement à votre garantie Forfaits Hospi, et celle de vos ayants droits, rattachés au sens contrat, peuvent ouvrir droit à déduction fiscale (article 154bis du Code général des impôts).

Où suis-je couvert(e) ?

Les garanties s’exercent en France métropolitaine, Martinique, Guadeloupe, Réunion, Guyane et Mayotte.

En dehors de ces territoires :

Pour les soins habituellement remboursés par la Sécurité sociale française, il faut que celle-ci continue de les prendre en charge pendant le séjour. Les prestations sont réglées sur la base du taux de remboursement indiqué dans le tableau de garantie au titre des « Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française ».

Pour les soins courants non pris en charge habituellement par le régime obligatoire français (ex : Implants, médecines douces…), ils sont remboursés comme s’ils avaient été dispensés en France métropolitaine, Martinique, Guadeloupe, La Réunion, Guyane ou Mayotte. À savoir : leur prise en charge se fait dans la limite des forfaits correspondants mentionnés dans le barème de remboursement.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité du contrat d’assurance ou de non-garantie :

À la souscription du contrat :

• répondre exactement aux questions posées par l’assureur,
• fournir tous documents justificatifs demandés par l’assureur,
• régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.

En cours de contrat :

Informer l’assureur de toutes circonstances nouvelles ayant pour conséquence d’aggraver les risques ou d’en créer de nouveaux, notamment :

• changements dans sa situation : changement d’adresse, modification de sa composition familiale (naissance, mariage, décès), changement de situation au regard des régimes obligatoires français d’assurance maladie et maternité,
• changement de profession. Dans ce cas, l’assuré doit fournir à l’assureur les justificatifs nécessaires à la modification de son contrat. Ce changement peut dans certains cas entraîner la modification du contrat et de la cotisation,
• demandes de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers,
• bénéfice d’une garantie de même nature que celle assurée par le présent contrat, souscrite de façon individuelle ou dans un cadre collectif.

Les déclarations de l’assuré doivent parvenir à l’assureur, par lettre recommandée, dans les quinze jours qui suivent la connaissance qu’il a de l’un de ces événements.

En cas de sinistre :

La demande de remboursement doit parvenir à l’assureur dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de remboursement des soins de la Sécurité sociale.

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée dans le contrat, auprès de l’assureur ou de son représentant dans les dix jours à compter de l’échéance.

Un paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (mensuel, trimestriel ou semestriel). Les paiements peuvent être effectués par prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

Le contrat prend effet à la date indiquée au Certificat d’adhésion. Il est conclu pour une durée d’un an et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date d’échéance principale sauf résiliation par l’assuré ou l’assureur dans les cas et conditions fixées au contrat. Lorsque l’assuré quitte la France métropolitaine, la Martinique, la Guadeloupe, la Réunion, la Guyane ou Mayotte pour une période supérieure à un an, le contrat prend fin dès qu’il ne bénéficie plus de la Sécurité sociale française.

Comment puis-je résilier le contrat ?

L’assuré peut mettre fin à son contrat :

• à la date d’échéance principale du contrat, en adressant une lettre recommandée, une lettre simple ou un e-mail à l’assureur ou à son représentant au moins deux mois avant cette date,
• à tout moment par lettre recommandée, lettre simple, e-mail, à l’expiration d’un délai de 1 an à compter de la première adhésion. La résiliation prend effet 1 mois après que l’assureur en ait reçu notification.
• en cas de modification de sa situation personnelle ou professionnelle,
• en cas de modification du contrat suite à une évolution réglementaire,
• en cas de hausse de tarif à l’initiative de l’assureur à la suite d’une aggravation du risque, indépendante de son état de santé.

Allianz IARD
Entreprise régie par le Code des assurances
Société anonyme au capital de 991.967.200 €
1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex
542 110 291 RCS Nanterre
www.allianz.fr

Tableaux des niveaux de couverture

CONFORT PREMIUM

Autres prestations

• Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française: 100 % (tous niveaux)

Préventions et services

• Actes de prévention pris en charge par la Sécurité sociale: Inclus (tous niveaux)
• Santéclair: Inclus (tous niveaux)
• Allianz assistance: Inclus (tous niveaux)

Renfort Sérénité (Hospitalisation)

• Forfait journalier hospitalier: Frais réels
• Forfait patient urgences: Frais réels
• Honoraires
  • Participation forfaitaire: Frais réels
  • Honoraires médicaux et chirurgicaux
    • Médecins DPTAM: 400%
    • Médecins non DPTAM: 200%
• Séjours en médecine, chirurgie, psychiatrie, hospitalisation à domicile, maternité, soins de suite, de réadaptation, de rééducation et assimilés (établissements conventionnés et non conventionnés)
  • Frais de séjour: 400%
  • Chambre particulière (hors psychiatrie, soins de suite et de réadaptation) y compris en ambulatoire: 125 € / jour
  • Chambre particulière en psychiatrie, soins de suite et de réadaptation (par jour et dans la limite de 45 jours par année d’assurance) y compris en ambulatoire: 65 € / jour
  • Frais de transport: 400%
  • Actes de chirurgie en cabinet médical
    • Médecins DPTAM: 400%
    • Médecins non DPTAM: 200%
  • Frais d’accompagnant (par jour) dans la limite de 20 jours par hospitalisation: 40 €
  • Frais annexes (par jour) (TV/Téléphone/Wifi) dans la limite de 20 jours par hospitalisation: 5 €

Renfort Optique & Aides Auditives

Optique

• Remboursement maximum dans la limite d’un équipement par période de 2 ans (sauf pour les assurés de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue pour ceux de 16 ans et plus) dont plafond de remboursement pour la monture à 100 €

Aides auditives

• Remboursement maximum dans la limite d’un équipement par oreille par période de 4 ans

Renfort Dentaire

Soins et prothèses 100% santé

Gammes Confort

Le niveau choisi (1, 2, 3 ou 4) vise tous les domaines (Hospitalisation, Soins courants, Optique, Aides auditives et Dentaire).

Renforts possibles en option :

• Sérénité : concerne l’Hospitalisation et possible pour les 4 niveaux
• Optique/Aides auditives Confort : possible pour les niveaux 1, 2 et 3
• Dentaire Confort : possible pour les niveaux 1, 2 et 3

Les garanties des renforts remplacent celles indiquées aux niveaux 1, 2 et 3. Le renfort Sérénité remplace aussi les garanties du niveau 4.

Gammes Premium

Le niveau choisi (5, 6 ou 7) vise tous les domaines (Hospitalisation, Soins courants, Optique, Aides auditives et Dentaire).

Renforts possibles en option :

• Optique/Aides auditives Plus : possible pour le niveau 5
• Dentaire Plus : possible pour le niveau 5

Les garanties des renforts remplacent celles indiquées au niveau 5.