Allianz

Name: Allianz Mont De Marsan - V FETU EI-C MUL EI-S CARRER EI
Address: 3 Ter Place Stanislas Baron, Mont De Marsan, 40000, FR
Telephone: 0558065788

Santé

NOTICE D’INFORMATION

Merci de votre confiance
Tout au long de votre adhésion, les équipes d’Allianz se mobiliseront pour répondre à vos attentes.
Votre adhésion se compose de 2 documents :

Cette Notice d’information : elle décrit le contenu de vos garanties (Soins, services et assistance) et précise les conditions et modalités de fonctionnement de votre adhésion, composée nécessairement de garanties Allianz Santé.
Votre Certificat d’adhésion : il reprend vos déclarations personnelles. Il indique la date d’effet de vos garanties, et précise toutes les spécificités ou les options que vous avez choisies ainsi que votre tarif. Également, il intègre votre barème de prestation. Ce dernier détaille le niveau de remboursement de votre garantie Soins en cas d’hospitalisation, de soins courants, de soins dentaires, d’optique et d’auditif, selon le niveau choisi. En cas de contradiction, votre Certificat d’adhésion prime toujours sur la Notice d’information.

1. Votre application mobile

Vous pouvez télécharger l’application « Mon Allianz mobile » en vous rendant sur App Store ou Google Play. Grâce à elle, vous disposez sur votre téléphone ou tablette de l’essentiel des services disponibles sur votre espace client.

2. Votre carte de tiers payant toujours avec vous

Téléchargez-la sur votre smartphone depuis Mon Allianz mobile (disponible sur Apple Store et Google Play). Retrouvez-la également dans votre espace client.

3. Des services pratiques

Votre espace client allianz.fr : vous y trouverez dans le détail vos garanties et options.
Le service e-courrier : nous mettons certains documents à votre disposition. Dès qu’un nouveau document est disponible, vous êtes averti(e) par e-mail ou SMS.
Plus d’informations sur ces services ? Reportez-vous vite au chapitre « Les garanties soins », paragraphe VIII et au chapitre « La vie de votre adhésion », paragraphe VI.

À retenir

Pour faciliter votre lecture, le picto suivant vous aidera à repérer les informations utiles.

Sommaire

Pour nous contacter -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2
Comment fonctionne le système de remboursement des soins ?------------------ 3
Tableau récapitulatif ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 7
Principales définitions --------------------------------------------------------------------------------------------------- 8
Quelles sont les conditions d’adhésion à Allianz Santé ?-------------------------------- 9
- I. Allianz Santé 9
- II. Les conditions liées à l’adhérent ou à l’assuré 10
Les garanties Soins --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
- I. La présentation des gammes 13
- II. L’hospitalisation 15
- III. Les soins courants remboursés par la Sécurité sociale (hors optique et dentaire) 17
- IV. L’optique 18
- V. Les aides auditives 20
- VI. Le dentaire 20
- VII. Les soins courants non remboursés par la Sécurité sociale 22
- VIII. Les services auxquels vous avez droit 22
La vie de votre adhésion ----------------------------------------------------------------------------------------------- 25
- I. Vos obligations 25
- II. Votre cotisation 26
- III. La modification de vos garanties 27
- IV. Le règlement de vos prestations 27
- V. La fin de votre adhésion 31
- VI. Les informations générales 33
Les garanties assistance ----------------------------------------------------------------------------------------------- 40
- I. Les conditions de mise en œuvre 40
- II. Résumé des prestations et prises en charge 41
- III. Prestations détaillées 46
- IV. Responsabilité 54
- V. Exclusions 55
- VI. Modalités d’examen des réclamations 56
- VII. Protection des données à caractères personnel 56
- VIII. Autorité de contrôle 57
- IX. Loi applicable - langue utilisée 57
Déclaration de confidentialité ------------------------------------------------------------------------------------ 58
Lexique -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 61

Pour nous contacter

Une question, une demande ?

Pour vos garanties Soins

Via votre espace adhérent : Pour toutes vos démarches : demandes de gestion, demande de remboursement, devis santé… Accessible sur www.allianz.fr

Pour vos services Assistance (présente sur toutes nos gammes sauf Eco)

Pour les assurés résidant en France métropolitaine :

Depuis la France métropolitaine :
- Par téléphone : 01 40 25 52 43 (appel non surtaxé)
Depuis l’étranger :
- Par téléphone : +33 1 40 25 52 43 (appel non surtaxé)

Pour les assurés résidant en Guadeloupe, Martinique, en Guyane, à Mayotte ou à La Réunion :

Depuis la France métropolitaine, la Guadeloupe, la Martinique, Guyane, Mayotte, La Réunion :
- Par téléphone : 09 69 32 04 90 (appel non surtaxé)
Depuis l’étranger :
- Par téléphone : +33 1 42 99 03 11 (appel non surtaxé)

Accès sourds et malentendants : https://accessibilite.votreassistance.fr (24h/24)
N° de protocole, commun à toutes les gammes (hors Eco) à communiquer à votre interlocuteur : 922.551
Renseignements à communiquer pour toutes demandes :

le nom et le numéro d’adhésion,
les nom et prénom du bénéficiaire,
l’adresse exacte du bénéficiaire,
le numéro de téléphone auquel le bénéficiaire peut être joint.

Pour vos services Santéclair (partenaires Santéclair, services, devis...)

Par téléphone : 0 970 809 815 (appel non surtaxé)
Via votre espace adhérent : Accessible sur www.allianz.fr

Pour une aide ADPS

Retrouvez toutes les informations sur le site internet : https://adps-sante.fr/votre-association-vous-aide/.
Pour toutes questions : adps@allianz.fr.

COMMENT FONCTIONNE LE SYSTÈME DE REMBOURSEMENT DES SOINS ?

Le remboursement des soins repose sur une intervention combinée de :

la Sécurité sociale qui prend en charge une partie de vos dépenses de santé,
votre complémentaire santé qui complète totalement ou partiellement la prise en charge de la Sécurité sociale.

Comment est calculé le montant de remboursement de la Sécurité sociale ?

Pour chaque acte médical ou médicament, la Sécurité sociale fixe :

une base de remboursement (BR), c’est-à-dire un tarif de référence.
un taux de remboursement appliqué à cette BR afin de déterminer le montant réel du remboursement. Il est exprimé en pourcentage.

La part de la base de remboursement qui n’est pas prise en charge par la Sécurité sociale est appelée ticket modérateur. Sans complémentaire santé, elle reste totalement à votre charge.
Les bases de remboursement et les taux de remboursement sont différents d’un acte, d’un médicament à un autre. Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site de l’assurance maladie www.ameli.fr.

Au moment du remboursement, la Sécurité sociale déduit toujours un montant supplémentaire qui reste à votre charge :

2 € de participation forfaitaire (pour les assurés majeurs) sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
une franchise médicale sur les boîtes de médicaments (1 €/boîte), les actes paramédicaux (1 €/acte) et les transports sanitaires (4 €/transport).

Prenons l’exemple de la consultation d’un spécialiste (honoraires libres) au coût de 57 € :

La BR est fixée à 23 € (tarif au 1er janvier 2024) et le taux de remboursement à 70 %. La Sécurité sociale rembourse donc uniquement 70 % de 23 € (soit 16,10 € - 2 € de participation forfaitaire non remboursable). Le ticket modérateur représente 30 % de la BR (soit 6,90 €).

Remboursement de la Sécurité sociale
(16,10 € - 2 € de participation forfaitaire à votre charge)
14,10 €

Dépassement d’honoraire
(montant supérieur à la BR : 57 € - 23 €)
34 €

Ticket modérateur
6,90 €

Reste à charge sans complémentaire santé
6,90 € + 34 € + 2 € = 42,90 €

COMMENT FONCTIONNE LE SYSTÈME DE REMBOURSEMENT DES SOINS ?

À quoi sert une complémentaire santé ?

Une complémentaire santé permet un meilleur niveau de remboursement des soins courants, de l’hospitalisation et plus particulièrement de l’optique, des prothèses dentaires et auditives. Elle intervient :

en complément de la Sécurité sociale en fonction du niveau de garantie que vous avez choisi :
- la gamme Eco (garantie à 100 % de la BR) permet de rembourser le ticket modérateur, mais pas les dépassements d’honoraires,
- la gamme Confort (par exemple avec le niveau 3 où la garantie est à 150 % de la BR) ou Premium (par exemple avec le niveau 5 où la garantie est à 200 % de la BR) prend en charge le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires totalement ou partiellement selon l’importance de ceux-ci. La base de remboursement est multipliée par 1,5 ou 2,
pour rembourser partiellement ou intégralement certaines dépenses non remboursées par la Sécurité sociale (exemple : forfait journalier hospitalier, acte d’ostéopathe, implant dentaire...).

Attention aux dépassements d’honoraires

La base de remboursement de la Sécurité sociale est souvent inférieure à vos dépenses réelles, notamment dans le cas des tarifs fixés librement par les professionnels de santé (prothèses dentaires, équipements optiques, aides auditives ou honoraires de spécialistes). Ce qui reste à votre charge peut alors s’élever à plusieurs dizaines ou centaines d’euros si vous n’avez pas de complémentaire santé.

Exemple de remboursement pour une consultation de spécialiste (honoraires libres) à 57 € :

Gamme	Eco (100 % de la BR)	Confort niveau 3 (150 % de la BR)	Premium niveau 5 (200 % de la BR)
Reste à charge	36 € à votre charge	24,50 € à votre charge	13 € à votre charge
Dépassements d’honoraires	14,10 €	14,10 €	14,10 €
Remboursement complémentaire santé	6,90 €	6,90 €	6,90 €
Remboursement Sécurité sociale	70 % de la BR à 23 € (16,10 €) - 2 € de participation forfaitaire
Reste à charge de 2 € de participation forfaitaire	2 €	2 €	2 €

Et le 100% Santé, comment ça marche ?

Pour faciliter l’accès aux soins, le gouvernement a mis en place la réforme 100% santé. Grâce au 100% santé, vous pouvez bénéficier de soins intégralement pris en charge dans 3 domaines :

le dentaire (prothèses),
l’optique (lunettes de vue),
les aides auditives.

Pour cela, vous devez avant tout disposer d’une complémentaire santé (hors Allianz Santé Eco). Dans ces 3 domaines, un ensemble de soins (panier de soins), intégrant un choix d’équipements, est entièrement remboursé par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé Allianz (sauf Allianz Santé Eco). Si vous choisissez les équipements des paniers de soins vous n’aurez donc rien à payer (sous réserve que le professionnel de santé respecte le tarif réglementaire maximum).

Ce dispositif est accessible à tous, sans condition de revenus. Il vous suffit d’en faire la demande au chirurgien-dentiste, à l’opticien ou à l’audioprothésiste que vous consultez. Si vous souhaitez bénéficier d’autres équipements non compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le niveau de garanties que vous avez choisi.

Pour en savoir plus, rendez-vous sur le site https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/100pourcent-sante/.

Que se passe-t-il lorsque vous êtes atteint d’une ALD ?

Lorsque vous êtes atteint d’une Affection de Longue Durée (ALD), vous êtes couvert à 100 % par la Sécurité sociale, uniquement pour les soins liés à votre pathologie. Une complémentaire santé reste indispensable pour vos autres frais :

les dépenses non remboursées (notamment le forfait journalier hospitalier, les dépassements d’honoraires ... ),
les dépenses partiellement remboursées (par exemple le ticket modérateur et les éventuels dépassements restant à votre charge si les soins sont sans rapport avec une ALD).

Ayez les bons réflexes pour tous vos besoins en santé

Obtenir un remboursement

Vous n’avez aucune démarche à effectuer pour obtenir un remboursement. Nous sommes informés automatiquement de tous les soins qui vous sont dispensés et remboursés par la Sécurité sociale. Pour ceux non pris en charge par la Sécurité sociale (exemple : séance d’ostéopathe), il vous suffit de déposer vos factures sur votre Espace client.

Besoin de lunettes, d’un appareil auditif, de soins dentaires, de trouver un médecin généraliste ou spécialiste, de consulter rapidement ?

Via votre Espace client Allianz et grâce aux services de Santéclair (accessible également par téléphone, se référer page « Pour nous contacter »), vous pouvez :

demander une simulation de remboursement ou une analyse de devis,
rechercher un centre d’ophtalmologie, un opticien, un audioprothésiste, un dentiste, un médecin (et bénéficier de prix négociés sur des verres de grandes marques, sur des soins dentaires et sur des appareils auditifs),
consulter en ligne rapidement un généraliste ou un spécialiste.

Une hospitalisation ?

À partir de votre Espace client Allianz et grâce à vos services Santéclair (accessible également par téléphone, se référer page « Pour nous contacter »), vous pouvez :

demander une analyse de vos devis de chirurgie, obstétrique ou d’anesthésie,
consulter le classement des établissements hospitaliers pour orienter votre choix vers les meilleurs établissements et anticiper votre reste à charge en cas d’intervention chirurgicale,
obtenir un second avis médical concernant un problème de santé sérieux auprès du service deuxième avis,
rechercher une infirmière à domicile pour assurer les soins nécessaires après une hospitalisation.

Pour connaître et planifier les services dont vous pouvez bénéficier avant, pendant ou après votre hospitalisation (par exemple : aide à domicile, portage de repas), contactez Allianz assistance (se référer page « Pour nous contacter »). Mentionnez systématiquement le protocole n° 922.551.

Services non inclus dans votre contrat si vous avez adhéré à la gamme Eco. Présentez votre carte de Tiers payant Allianz lors de votre admission à l’hôpital afin qu’il puisse nous demander un accord de prise en charge et vous éviter d’avancer les frais que nous prenons en charge (exemple : forfait journalier).

Un symptôme qui vous interpelle ?

Via votre Espace client Allianz et grâce à l’outil de Santéclair, accédez au Service d’analyse de symptômes et d’orientation santé. Avec cet outil, vous pouvez en quelques clics évaluer les symptômes qui vous inquiètent, et être orienté dans leur prise en charge.

Tableau récapitulatif

L’assurance santé Allianz c’est :

Gammes	Eco	Confort
Hospitalisation	En option	Inclus
Soins courants
Optique/Aides auditives	En option	En option
Dentaire	En option	En option
Services
Services Santéclair (professionnels de la santé partenaires)
Santé et bien-être
Espace client sur www.allianz.fr
Mon Allianz Mobile
ADPS
Assistance
Information générale
Aide-ménagère	En cas d’hospitalisation ou d’immobilisation
En cas de voyage en France ou à l’étranger

Légende : Garanties et services

Principales définitions

Nous : Désigne Allianz, AP Solutions GmbH succursale française, ci-après Allianz Assistance, pour la mise en œuvre des garanties assistance, ou Santéclair pour nos réseaux partenaires.
Vous : Vous désigne comme adhérent.
BR : Correspond à la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (exemple : le prix d’une consultation chez un spécialiste (honoraires libres) est de 23 € au 1er janvier 2025). C’est sur cette base que la Sécurité sociale calcule son remboursement.
Régime obligatoire : C’est l’organisme social (généralement l...

CPAM

La CPAM, à laquelle tout le monde est obligatoirement affilié, rembourse la plupart de vos frais de santé.

Tiers payant

Vise le système de paiement qui vous évite de faire l’avance de tout ou partie des frais de santé auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoires et/ou complémentaires pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Retrouvez les autres définitions dans le lexique en fin de document.

PRINCIPALES DÉFINITIONS

Quelles sont les conditions d’adhésion à Allianz Santé ?

I. Allianz Santé

Allianz Santé correspond à 3 contrats d’assurance de groupe à adhésion facultative, souscrits auprès d’Allianz IARD par l’Association De Prévoyance Santé (ADPS), au profit de ses adhérents ci-après dénommés « le contrat, Allianz Santé ». Ces contrats sont régis par le Code des assurances et le droit français.

Le contrat n° 3 est souscrit dans le cadre du dispositif exclusivement réservé aux Travailleurs Non Salariés Non Agricoles (TNSNA - article L144-1 du Code des assurances), dénommé « Loi Madelin ».
Le contrat n° 4 est souscrit pour l’ensemble des membres adhérents de l’Association souhaitant bénéficier de garanties solidaires et responsables.
Le contrat n° 5 est souscrit pour toutes les personnes souhaitant choisir des garanties ne respectant pas les caractéristiques du contrat responsable.

1. Le souscripteur

L’Association De Prévoyance Santé (ADPS) est l’association souscriptrice des contrats. Il s’agit d’une association indépendante à but non lucratif régie par la loi du 1er juillet 1901, enregistrée à la préfecture des Hauts de Seine sous le numéro W922002348. Son siège social est situé Tour Neptune - CC 2242 20 place de Seine - La Défense 1 - 92400 Courbevoie.

Lorsque vous adhérez à Allianz Santé, vous adhérez en même temps à l’ADPS et bénéficiez de l’expertise collective de l’Association, engagée dans des actions d’information et de prévention santé, ainsi que dans le développement de l’aide sociale accessible aux adhérents.

L’ADPS est une association à dimension nationale, créée depuis plus de 50 ans, qui regroupe près de 500 000 adhérents et plus d’un million de bénéficiaires assurés en santé et prévoyance auprès d’Allianz. L’Association est gérée et administrée par des bénévoles adhérents. Avec ses 20 délégations régionales, elle porte ses actions et missions sur le terrain au plus près de ses adhérents.

a. Une association de proximité tournée vers ses adhérents

L’ADPS encourage la promotion de l’assurance santé & prévoyance et représente ses adhérents dans la relation avec Allianz par :

La souscription de contrats d’assurance de groupe, ainsi que la contribution au développement et à l’évolution de ces contrats, visent à mieux répondre aux besoins de couverture et aux attentes des adhérents. Toute personne souhaitant adhérer à un contrat de groupe souscrit par l’ADPS auprès d’Allianz doit d’abord être membre de l’association, ce qui implique le paiement d’une cotisation statutaire annuelle. Les adhérents deviennent automatiquement membres de droit de l’ADPS et possèdent un droit de vote à l’Assemblée générale, participant ainsi activement à la vie de l’association.
En tant que membres actifs, les adhérents influencent les orientations et décisions prises par l’ADPS lors de l’Assemblée générale.

L’ADPS aide ses adhérents :

Par un soutien et un accompagnement ponctuel en cas d’aléas de la vie : une prise en charge médicale ou sociale insuffisante, une aide à la mobilité ou à l’achat de matériel médical, les conséquences d’un décès… Le soutien est attribué sur décision de la Commission sociale de l’ADPS après examen du dossier soumis à son appréciation. La Commission sociale est composée de bénévoles de l’ADPS.
À l’occasion de moments heureux : l’ADPS offre un « coffret-naissance » comportant des articles textiles et jouets, et une offre digitale de prévention, à l’occasion d’une naissance. Le nouveau-né doit être inscrit sur le contrat santé individuel Allianz du parent assuré.

L’ADPS se mobilise, en complément des « solutions assurances », sur le développement de l’information et des pratiques de prévention santé :

Elle favorise le bien-être et la santé, encourage les bons comportements, informe ses adhérents, en particulier à travers son site internet https://adps-sante.fr, son magazine « Echos Santé » et sa communication digitalisée.
Elle propose des programmes de prévention santé au profit des salariés des entreprises adhérentes.

b. Une association engagée dans l’action sociale et solidaire et le soutien à la recherche médicale

L’ADPS réalise de nombreuses actions sociales et solidaires :

Elle apporte un soutien financier et de proximité à des associations engagées dans l’accompagnement du handicap et de la maladie, la promotion des liens intergénérationnels, la préservation et l’intégration sociale.

L’ADPS joue un rôle actif dans le soutien à la recherche médicale afin de participer à l’émergence d’applications thérapeutiques innovantes autour du thème « Bien vivre pour bien vieillir » ou « Comment vieillir en bonne santé ? » :

Elle encourage une dynamique d’ouverture à des actions de recherches sur la prévention du vieillissement en collaboration avec des organismes scientifiques et des chercheurs.
Elle soutient des travaux de recherche médicale permettant d’accélérer la valorisation d’une découverte scientifique en application concrète et rapide par la mise en œuvre de traitements au bénéfice et en proximité des malades.

c. Pour toute information, vous pouvez :

Contacter le secrétariat permanent de l’ADPS par mail (adps@allianz.fr).
Consulter toutes les informations et actualités concernant l’association sur son site https://adps-sante.fr ou sur sa page Facebook https://fr-fr.facebook.com/adps.allianz/.

Les statuts sont disponibles sur simple demande auprès de l’ADPS et sur le site de l’association à la rubrique « notre médiathèque » / « documentation ».

2. L’assureur

L’ensemble des garanties et options du contrat Allianz Santé est assuré par Allianz IARD (branches 1 « accident » et 2 « maladie »), entreprise régie par le Code des assurances, Société Anonyme au capital de 991 967 200 euros, dont le siège social est situé au 1 cours Michelet - CS 30051 - 92076 Paris La Défense Cedex - 542 110 291 RCS Nanterre.

L’ADPS n’a reçu aucun pouvoir d’Allianz IARD pour exercer en son nom quelque acte que ce soit en matière de distribution, adhésion, gestion, ou tout autre domaine concernant ces contrats.

3. Modification ou résiliation du contrat d’assurance groupe

Le contrat Allianz Santé a pris effet le 10 octobre 2019 pour une première période allant jusqu’au 31 décembre 2019. Il se renouvelle annuellement, chaque 1er janvier par tacite reconduction. Il peut chaque année être résilié au 31 décembre par Allianz IARD ou l’ADPS moyennant un préavis de 6 mois.

En cas de modification du contrat portant sur vos droits et obligations, vous en serez informé par écrit en application de l’article L141-4 du Code des assurances, par l’ADPS dans un délai de trois mois au minimum avant la date prévue de leur entrée en vigueur. Suite à ces modifications, vous pouvez résilier votre adhésion si vous le souhaitez.
En cas de résiliation du contrat, vous en serez informé au minimum dans un délai de 3 mois avant la date d’effet de cette dernière et continuerez à bénéficier des garanties et options souscrites jusqu’à la date de cessation de votre adhésion moyennant le paiement des cotisations. La gestion des adhésions en cours à la date de la résiliation se poursuivra auprès d’Allianz IARD conformément aux dernières dispositions en vigueur. Cette résiliation entraîne la perte de votre qualité d’adhérent à l’ADPS.

Votre adhésion ainsi maintenue en vigueur est exclue, le cas échéant, du champ d’application du dispositif réservé aux Travailleurs Non Salariés Non Agricoles (article L144-1 du Code des assurances).

Conditions d'adhésion à Allianz Santé

I. Les conditions liées à l’adhérent ou à l’assuré

Lorsque vous adhérez au contrat, vous devenez adhérent à l’association ADPS et disposez d’un droit de vote à l’Assemblée Générale, participant ainsi à la vie de l’association. Le contrat est réservé aux seuls membres de l’association ADPS à jour de leur cotisation statutaire annuelle. Cette cotisation :

peut être révisée chaque année par l’association conformément à ses statuts,
est prélevée automatiquement avec la première cotisation de votre adhésion.

Le non-paiement de cette cotisation entraîne la perte de la qualité d’adhérent à l’ADPS. Cette perte entraîne simultanément, tant pour vous-même en qualité d’assuré que pour les membres de votre famille (vos ayants droit affiliés au contrat), la cessation des aides sociales de l’ADPS à compter de la date de l’événement, même si elles ont débuté ou ont été accordées avant cette date.

En votre qualité d’adhérent à l’association, vous déclarez accepter intégralement les statuts de l’ADPS avec l’engagement d’en respecter toutes les dispositions.

Pour adhérer à Allianz Santé, vous devez aussi remplir les conditions suivantes :

être une personne physique,
résider en France métropolitaine, Guadeloupe, Martinique, Guyane, à Mayotte ou à La Réunion,
être affilié à un régime d’Assurance maladie Obligatoire de Sécurité sociale française. Par conséquent, l’adhésion à Allianz Santé est impossible si vous bénéficiez de la Caisse des Français de l’Étranger (CFE), Allianz ne faisant pas partie des organismes gestionnaires, l’offre Allianz Santé n’est pas destinée aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (C2S).
être âgé au minimum de 18 ans,
ne bénéficiant pas d’une complémentaire santé ou souhaitant en changer.

Si vous êtes travailleur indépendant, artisan, commerçant ou profession libérale, souhaitant bénéficier du dispositif fiscal de l’article 154 bis du Code général des impôts réservé aux Travailleurs Non Salariés Non Agricoles (TNS), votre adhésion intervient dans le cadre du contrat d’assurance de groupe n° 3. Pour bénéficier de ce dispositif fiscal, vous devez être à jour du paiement de vos cotisations au titre des régimes obligatoires d’Assurance maladie et d’Assurance vieillesse. En outre, cette déductibilité n’est possible que pour les cotisations vous concernant et celles de vos ayants droit tels que définis par le contrat.

En dehors de ce cadre, votre adhésion intervient au titre du contrat d’assurance de groupe n° 4 ou 5.

1. Qui peut bénéficier de votre adhésion ?

L’adhérent, c’est-à-dire vous,
les ayants droit, c’est-à-dire les personnes que vous avez déclarées comme couvertes par votre adhésion au titre de la garantie Allianz Santé.

Peuvent avoir la qualité d’ayant droit :

votre conjoint ou la personne avec qui vous avez conclu un contrat relevant du régime juridique du PActe Civil de Solidarité (PACS), ou la personne avec qui vous entretenez un concubinage notoire et constant, pouvant justifier d’une résidence principale commune durant cette période,
vos enfants, ceux de votre conjoint, de votre partenaire de PACS ou de votre concubin,
d’une manière générale, toute personne à votre charge effective et permanente, vivant sous le même toit que vous.

2. Quelles sont les conditions et formalités d’adhésion ?

Vous remplissez une demande d’adhésion sur lequel vous mentionnez les personnes à garantir ainsi que les garanties choisies pour chacune d’entre elles. Elle vous permet d’adhérer :

à l’Association de Prévoyance Santé (ADPS),
au contrat « Allianz Santé » et optionnellement à la garantie Forfaits Hospi.

Aucune formalité médicale n’est exigée, quelle que soit l’offre retenue.

Pour adhérer au contrat, vous devez nous fournir :

la demande d’adhésion dûment complétée et signée (nous vous conseillons d’en garder une copie),
la photocopie de votre pièce d’identité en cours de validité (exemple : carte nationale d’identité),
un RIB, d’un compte dont vous êtes titulaire, et le mandat de prélèvement SEPA complété si vous optez pour le prélèvement des cotisations. Vous vous engagez à adresser à votre établissement bancaire dès la conclusion du contrat, un mandat SEPA régularisé et signé par vos soins. Ce document vous sera communiqué soit par e-mail soit par courrier.

Si vous êtes TNS et souhaitez que les cotisations soient prélevées sur le compte bancaire de votre société, vous devez vous conformer à la réglementation applicable pour éviter d’être suspecté d’abus de bien social (ou détournement). Le RIB utilisé doit correspondre à la société dans laquelle vous exercez votre activité. Vous devez compléter et signer le document « Attestation personne morale payeur de cotisations ».

un second RIB pour le versement de vos prestations si vous souhaitez que le compte, dont vous devez également être le titulaire, soit différent de celui utilisé pour le paiement de vos cotisations,
la photocopie de votre attestation carte vitale (fournie par votre régime obligatoire et téléchargeable également sur votre compte AMELI www.ameli.fr), ainsi que celles de vos ayants-droit à rattacher à votre adhésion,
l’attestation SIRET (à défaut le numéro) si vous êtes travailleur non salarié (TNS).

3. Quand prend effet votre adhésion et quelle est sa durée ?

Votre adhésion prend effet à la date précisée sur votre Certificat d’adhésion. Toutefois, vos garanties soins n’interviennent pas systématiquement ou de manière limitée le cas échéant. Elles peuvent être soumises à des exclusions et/ou des limitations de garantie. Pour connaître celles-ci, il vous suffit de vous reporter aux paragraphes « Les exclusions » et « Les limitations de garanties » correspondant pour chaque garantie soins.

Votre adhésion est conclue pour une durée d’un an et se renouvelle par tacite reconduction chaque année à l’échéance principale. Elle est conclue entre vous et nous dès lors que vous aurez signé la demande d’adhésion (électroniquement ou manuellement). À compter de cette date, et à défaut de télétransmission auprès d’un autre organisme complémentaire santé, la télétransmission entre votre caisse d’Assurance maladie et nous est obligatoire. L’adhésion peut être résiliée par vous ou par nous selon les modalités et conditions prévues au chapitre « La vie de votre adhésion », paragraphe V.

4. Quels documents vous sont remis et comment se matérialise votre adhésion ?

L’acceptation de votre adhésion est matérialisée par l’envoi d’un Certificat d’adhésion, la remise de la présente Notice d’information et d’une attestation de tiers payant mentionnant notamment l’identité des personnes assurées. Le tableau décrivant vos garanties figure dans votre Certificat d’adhésion.

II. Les garanties Soins

1. Quelles sont les gammes possibles ?

Pour répondre au mieux à vos besoins, Allianz vous propose un éventail de garanties santé adapté à vos besoins :

la gamme Eco pour couvrir l’essentiel de vos besoins au minimum,
la gamme Confort, déclinée en 4 niveaux de socle et complétée par 3 renforts en option :
- un renfort dédié à l’hospitalisation appelé renfort Sérénité,
- un renfort dédié à l’optique et aux aides auditives,
- un renfort dédié au dentaire.

En cas d’adhésion, le(s) renfort(s) choisi(s) remplace(nt) la(les) garantie(s) correspondante(s) définie(s) dans le socle.

Niveaux de prestation

Niveau	1	2	3	4
Socles	Hospitalisation/soins courants	H1	H2	H3
Optique	O1	O2	O3	O4
Aides auditives	O1	O2	O3	O4
Dentaire	D1	D2	D3	D4

Rénité (hospitalisation)

Type de garantie	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non
Optique/Aides auditives	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non	Non
Dentaire	Oui/Non	Oui/Non	Oui/Non	Non

Si un renfort est choisi par une personne, il s’applique uniquement pour celle-ci.

Gamme Premium

Composée de 3 niveaux de socle et complétée par 2 renforts en option :

Un renfort dédié à l’optique et aux aides auditives,
Un renfort dédié au dentaire.

En cas d’adhésion, le(s) renfort(s) choisi(s) remplace(nt) la(les) garantie(s) correspondante(s) définie(s) dans le socle.

Niveaux de prestation

Type de garantie	5	6	7
Socles
Hospitalisation/soins courants	H5	H6	H7
Optique	O5	O6	O7
Aides auditives	O5	O6	O7
Dentaire	D5	D6	D7
Renforts
Optique/Aides auditives	Oui/Non	Non	Non
Dentaire	Oui/Non	Non	Non

Si un renfort est choisi par une personne, il s’applique uniquement pour celle-ci.

Tous les assurés d’une même adhésion peuvent adhérer à des gammes différentes si ces dernières sont de type similaire (responsables ou non responsables). Vous pouvez par exemple choisir une garantie de la gamme Confort et votre conjoint préfère une garantie de la gamme Premium. A contrario, votre conjoint ne peut choisir une gamme Eco si vous souhaitez qu’il soit sur votre adhésion.

Par ailleurs, concernant les enfants, ils doivent disposer obligatoirement entre eux des mêmes garanties, renfort(s) optionnel(s) compris.

Les Garanties Soins

2. Quel est l’objet de vos garanties ?

Elles ont pour objet de vous rembourser, en tout ou partie, les frais de santé restant à votre charge après intervention de votre Sécurité sociale française, sauf dispositions contraires figurant à votre barème de prestations intégré au Certificat d’adhésion.

Nos prestations sont versées dans la limite des frais réels et sont exprimées :

Soit en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BR) et incluent la part prise en charge par l’assurance maladie,
Soit en euro. Dans ce cas, elles s’ajoutent à l’éventuelle part prise en charge par l’assurance maladie.

Les dépenses de santé remboursées doivent correspondre à des soins reçus après la date d’effet de votre adhésion, quelle que soit la date d’apparition de la maladie.

Grâce à votre adhésion, vous bénéficiez également de services et de garanties assistance. Pour connaître le détail de ceux-ci, consultez vite le présent chapitre, paragraphe VIII et le chapitre « Les garanties d’assistance » figurant dans cette notice.

Allianz Santé est une offre de complémentaire santé. Elle est inadaptée pour compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins (sur complémentaire) ou pour intervenir en seconde assurance maladie complémentaire sur l’ensemble des soins.

3. Quel est le profil de votre adhésion ?

a. Des garanties responsables

Votre adhésion répond au dispositif du contrat responsable si vous avez adhéré à l’offre Confort ou Premium. Cela signifie qu’il respecte les articles L871-1, R871-1 et R871-2 du Code de la Sécurité sociale et intègre le dispositif 100 % santé.

Vos garanties et vos niveaux de remboursement suivront automatiquement les évolutions législatives et réglementaires relatives au dispositif du contrat responsable qui pourraient intervenir ultérieurement.

Votre adhésion étant responsable, vous pouvez bénéficier des avantages de la « Loi Madelin » si vous êtes travailleur non salarié non agricole.

b. Une garantie non responsable

Votre adhésion est non responsable si vous avez adhéré à la gamme Eco. Vous ne pouvez donc pas bénéficier des avantages de la « Loi Madelin » si vous êtes travailleur non salarié non agricole. Dans ce cas, votre adhésion n’intègre pas le dispositif du 100 % santé.

4. Quelle est l’étendue territoriale de vos garanties ?

Vos garanties s’exercent en France métropolitaine ainsi qu’à la Guadeloupe, en Martinique, en Guyane, à Mayotte et à La Réunion.

En dehors de ces territoires :

Pour les soins habituellement remboursés par votre Sécurité sociale, il faut que celle-ci continue de les prendre en charge pendant votre séjour. Nous vous remboursons à hauteur de la garantie Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française indiquée dans votre barème de prestation. Nos remboursements sont toujours calculés sur la base de remboursement de la Sécurité sociale française.
Pour les soins courants non pris en charge habituellement par votre régime obligatoire français (exemple : implants, médecines douces…), ils sont remboursés comme s’ils avaient été dispensés en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Martinique, en Guyane, à Mayotte ou à La Réunion. À savoir : leur prise en charge se fait dans la limite des forfaits correspondants mentionnés dans votre barème.

Dans tous les cas, vous devez nous fournir la facture détaillée acquittée. Celle-ci doit être traduite en français, mentionner les actes dispensés, le montant des dépenses engagées et la part restant à votre charge.

Pour tous les actes programmés à l’étranger, vous devez nous transmettre la copie de l’accord de votre Sécurité sociale française accompagné des éléments permettant de connaître les actes prévus afin de pouvoir calculer le montant de notre remboursement.

Pour vous faire rembourser par votre Sécurité sociale vos frais de santé pour les soins à l’étranger, il suffit de vous connecter à votre compte Ameli en ligne (onglet « Mes démarches », puis sélectionnez « Demander un remboursement de soins à l’étranger »).

II. L’hospitalisation

1. Vos garanties

Pour connaître votre niveau de garantie en hospitalisation, il vous suffit de consulter le barème de prestations figurant dans votre Certificat d’adhésion en vous référant à la rubrique « hospitalisation ».

2. Les exclusions

Selon la gamme choisie, les exclusions qui s’appliquent sont différentes.

a. La gamme Eco

Votre adhésion ne prend pas en charge les dépenses :

Non prises en charge par votre Assurance maladie Obligatoire française autres que celles mentionnées dans votre Certificat d’adhésion,
Liées aux séjours effectués dans des établissements ne relevant pas de la Loi Hospitalière tels qu’identifiés au fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux (FINESS),
Liées aux séjours effectués dans les établissements relevant de la Loi Hospitalière et faisant partie des catégories d’établissements dénommés au fichier National des Établissements Sanitaires comme suit :
- Établissements de soins de longue durée,
- Centre médico-pédagogique,
- Atelier thérapeutique,
- Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel,
- Service médico-psychologique régional,
- Centre postcures pour alcooliques,
Liées aux cures, à l’exception des cures thermales,
Liées aux séjours dans les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS), dans les services médico-sociaux ou les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).

b. Les gammes Confort et Premium

Votre adhésion ne prend pas en charge :

Les dépenses non prises en charge par votre Assurance maladie Obligatoire française autres que celles mentionnées dans votre Certificat d’adhésion,
Les dépenses relatives aux séjours effectués :
- Dans les unités ou centres de long séjour (article L174-6 du Code de la Sécurité sociale),
- Dans les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale (article L312-1 I 6 du Code de l’action sociale et des familles),
Le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS), dans les services médico-sociaux ou par les établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD).

3. Les limitations de garanties

a. À l’adhésion

Des limitations de garanties existent si vous avez choisi la gamme Confort avec le renfort.

Sérénité ou Premium

Dans ce cas, vos remboursements sont calculés sur un niveau différent de celui choisi. À compter de la date d’effet de vos garanties et pendant une durée de 6 mois, notre prise en charge est limitée.

16. LES GARANTIES SOINS

Pour connaître les limitations applicables, il vous suffit de consulter le tableau ci-dessous :

Gammes

Garanties

Confort avec renfort Sérénité

– Honoraires médicaux et chirurgicaux pour un médecin ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 220 % BR
– Honoraires médicaux et chirurgicaux pour un médecin n’ayant pas adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : 200 % BR
– Frais de séjour : 200 % BR
– Frais de transport : 200 % BR
– Chambre particulière : 80 € (40 € si hospitalisation en psychiatrie ou soins de suite et de réadaptation)

Premium

Vos hospitalisations consécutives à un accident, survenu postérieurement à la date d’effet de vos garanties, sont remboursées immédiatement sur la base du niveau de garantie choisie. Aucune limitation ne s’applique.

Aucune limitation ne s’applique pour les gammes Eco et Confort sans le renfort Sérénité. Les garanties sont donc toutes effectives dès la date d’effet de votre adhésion.

b. Pendant toute la durée de votre adhésion

Selon l’offre choisie, vos remboursements sont limités lorsque vous êtes hospitalisé dans un établissement particulier. Pour connaître le type d’établissement dans lequel vous êtes hospitalisé, rendez-vous à l’adresse http://finess.sante.gouv.fr/jsp/rechercheSimple.jsp.

Reportez-vous au tableau suivant pour connaître votre niveau de garantie selon l’établissement :

Type d’établissement et/ou service	Offres	Garanties
Établissements médico-sociaux	Confort	– 100 % BR – forfait journalier non pris en charge – chambre particulière non garantie
	Premium	– 100 % BR – forfait journalier non pris en charge – chambre particulière non garantie
Centre et services médico-psychologique	Confort	– 100 % BR – forfait journalier intégral – chambre particulière non garantie
	Premium	– 100 % BR – forfait journalier intégral – chambre particulière non garantie
Établissements, maisons, centres ou unités de soins de suite et réadaptation (SSR) :	Confort	Durant les premiers 45 jours (par année d’assurance et par assuré) d’hospitalisation : – Garanties de votre adhésion – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : montant indiqué sur votre barème de prestation
	Premium	Durant les premiers 45 jours (par année d’assurance et par assuré) d’hospitalisation : – Garanties de votre adhésion – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : montant indiqué sur votre barème de prestation
		À compter du 46e jour d’hospitalisation, que les différentes garanties prévues par votre adhésion aient été utilisées ou non précédemment : – 100 % BR – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : non garantie
		Si le séjour ne fait pas suite à une hospitalisation dans un établissement hospitalier : – 100 % BR – forfait journalier intégral – chambre particulière non garantie
Centres ou service spécialisés dans la lutte des maladies mentales, centre de postcure pour malades mentaux, maisons de santé pour maladies mentales, centres de crise ou d’accueil permanent.	Confort	Durant les premiers 45 jours (par année d’assurance et par assuré) d’hospitalisation : – Garanties de votre adhésion – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : montant indiqué sur votre barème de prestation
	Premium	Durant les premiers 45 jours (par année d’assurance et par assuré) d’hospitalisation : – Garanties de votre adhésion – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : montant indiqué sur votre barème de prestation
		À compter du 46e jour d’hospitalisation, que les différentes garanties prévues par votre adhésion aient été utilisées ou non précédemment : – 100 % BR – Forfait journalier : frais réels – Chambre particulière : non garantie

17. LES GARANTIES SOINS

4. Vos avantages Santéclair

Avec Santéclair, vous profitez des services suivants :

a. Classement des établissements hospitaliers(1)

Avec ce classement, vous accédez aux informations indispensables pour orienter votre choix vers les meilleurs établissements hospitaliers (privés ou publics) par spécialité et localisation et anticiper votre reste à charge en cas d’intervention chirurgicale. Ce palmarès recense environ plus de 80 disciplines médicales dont 52 disciplines chirurgicales. Ce classement mis à disposition par Santéclair est fourni par Le Point. Le service permet l’accès aux différents indicateurs qualité retenus pour constituer la note globale de l’établissement. Ce service indique également l’estimation tarifaire du niveau de dépassement d’honoraires (1) ainsi que le tarif de la chambre particulière (lorsque celui-ci est connu).

b. Fiches d’hospitalisation

Grâce à ce service, vous disposez d’informations utiles tout au long de votre parcours hospitalisation avec des conseils pratiques pour préparer votre séjour, avoir les bons réflexes lors de votre hospitalisation ou anticiper votre sortie.

c. Analyse de devis hospitalier en ligne

Vous devez subir une intervention chirurgicale et souhaitez connaître le montant de votre reste à charge laissé par les honoraires de chirurgie, obstétrique ou anesthésie ? Avec le service d’analyse de devis en ligne, obtenez une analyse en temps réel en saisissant le devis remis par vos professionnels de la santé. Obtenez l’estimation de votre reste à charge sur les honoraires ainsi qu’une comparaison avec les tarifs de votre secteur. Bénéficiez de conseils pour discuter avec votre professionnel de santé et diminuer votre reste à charge.

III. Les soins courants remboursés par la Sécurité sociale (hors optique et dentaire)

1. Vos garanties

Pour connaître le niveau de garantie pour vos soins courants (exemple : consultation de généraliste, auxiliaires médicaux…), reportez-vous à la rubrique « soins courants » et aux sous-rubriques « Honoraires paramédicaux, Honoraires médicaux, Analyses et examens de laboratoire, Médicaments, Matériel médical (hors optique et auditif), Frais de transport et Cures thermales » dans le barème de prestations figurant dans votre Certificat d’adhésion. Par ailleurs, nous vous remboursons l’accompagnement psychologique remboursé par votre Sécurité sociale. Ces séances sont prises en charge dans les limites prévues à l’article R162-65 du Code de la Sécurité sociale. Elles doivent être réalisées par un psychologue conventionné avec l’Assurance maladie. Pour en savoir plus, rendez-vous sur https://www.ameli.fr. Vos garanties sont effectives dès la date d’effet de votre adhésion car aucune limitation de garantie ou délai d’attente ne s’applique.

2. Les exclusions

Votre adhésion ne couvre pas :

Les dépenses de soins non prises en charge par votre assurance maladie obligatoire française autres que celles mentionnées sur votre Certificat d’adhésion.
La participation forfaitaire de 2 euros (valeur au 1er janvier 2025) et les franchises médicales sur les boîtes de médicaments, actes d’auxiliaires médicaux, transports sanitaires.
La majoration du ticket modérateur et les dépassements d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors du parcours de soins.
Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.

(1) Services délivrés par Santéclair et la participation de ses partenaires. Liste des partenaires consultable sur votre espace client (Mes démarches/trouver un médecin, opticien ...).

18. LES GARANTIES SOINS

3. Vos avantages Santéclair

Avec Santéclair, vous profitez des 3 services suivants :

a. La médecine de ville

Via l’outil de géolocalisation de Santéclair figurant sur votre espace client, vous accédez très facilement aux...

Informations Suivantes

Localisation des médecins généralistes ou des spécialistes à proximité de votre résidence ou lieu de travail.
Tarif de leurs consultations.
Prise de rendez-vous en ligne ou par téléphone.

Analyse de Symptômes et d’Orientation (1)

Ce service est un outil digital conçu par des médecins, il vous permet en quelques clics de vous faire une première idée de la cause de vos symptômes en toute confidentialité.

Un avis rendu en quelques minutes avec un résumé des causes possibles.
Obtenez des informations claires pour savoir comment agir : rester chez vous, consulter un médecin ou vous rendre aux urgences.
Vous êtes aiguillé(e) vers les services Santéclair les plus adaptés à votre situation.

La Téléconsultation (1)

Ce service vous permet de consulter en ligne sans frais (2) par visio via votre téléphone ou votre ordinateur un généraliste ou spécialiste. Ces médecins, basés en France, sont accessibles 7j/7 et 24h/24. Vous obtenez ainsi un avis médical très rapidement. Au terme de la consultation et selon votre besoin, le médecin peut :

Vous orienter vers des établissements recommandés.
Rédiger un rapport complet que vous pourrez ensuite transmettre à votre médecin si vous le souhaitez.
Vous prescrire une ordonnance et donc l’accès à des médicaments remboursables.

IV. L’Optique

1. Vos Garanties

Pour connaître votre niveau de garantie en optique, il vous suffit de consulter le barème de prestations figurant dans votre Certificat d’adhésion et de vous référer à la rubrique « optique ». Vos garanties sont effectives dès la date d’effet de votre adhésion car aucune limitation de garantie ou délai d’attente ne s’applique.

2. Les Exclusions

Votre adhésion ne prend pas en charge les dépenses de soins non prises en charge par votre Assurance maladie Obligatoire française autres que celles mentionnées sur votre Certificat d’adhésion. Dans le cadre des contrats responsables, il existe des conditions pour renouveler votre équipement (3). Le remboursement maximum, par personne assurée, est limité à un équipement (monture + verres) par période de 2 ans (sauf pour les assurés de moins de 16 ans et en cas de variation significative de la vue ou en cas de situation médicale particulière pour ceux de 16 ans et plus) dont un plafond de remboursement pour la monture à 100 euros. La date retenue pour le calcul du renouvellement est la date d’achat de votre équipement.

3. Vos Avantages Santéclair

Vous profitez des professionnels de la santé partenaires de Santéclair se composant de :

Opticiens.
Centres de chirurgie réfractive.
Centres d’ophtalmologie.
Achat de lentilles en ligne.

(1) Services délivrés par Santéclair et la participation de ses partenaires. Liste des partenaires consultable sur votre espace client (Mes démarches/trouver un médecin, opticien...).

(2) Téléconsultation sans frais en dehors de la participation forfaitaire le cas échéant de deux euros déduite sur vos prochains remboursements effectués par l’Assurance maladie.

(3) Source : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/lunettes-lentille.

19. Les Garanties Soins

a. Le Réseau Optique

Les opticiens partenaires Santéclair peuvent, selon le niveau de garantie choisi, vous permettre de bénéficier de suppléments « réseaux », mentionnés dans votre barème de prestations. Pour en profiter, il suffit de vous rendre chez un professionnel de santé partenaire Santéclair et de demander les avantages correspondants. Pour connaître les partenaires Santéclair, c’est simple. Vous pouvez :

Appeler Santéclair au 0 970 809 815 (appel non surtaxé).
Utiliser l’outil de géolocalisation des partenaires figurant sur votre espace client.

Vos Avantages :

Tarifs préférentiels sur les verres de 4 grandes marques auprès des opticiens partenaires (en panier libre).
Jusqu’à - 20 % de remise sur les montures du panier libre (1) et des tarifs maxima sur les lentilles.
15 % de remise sur tous les autres produits : solaires même de grandes marques (2), produits lentilles, accessoires, équipements basse vision.
Et bien d’autres avantages...
Santéclair vous permet aussi de profiter du service d’analyse et conseil tarifaire sur vos devis.
Le tiers payant : pas d’avance de frais.

b. L’Offreclair

Offreclair est proposée par tous les opticiens partenaires Santéclair. Avec cette offre, et dans le cadre du dispositif du 100 % santé, vous bénéficiez d’un équipement avec monture Nocle Origine France Garantie (choix de 80 montures) et 2 verres de 4 grandes marques (Essilor, Nikon, Optiswiss et Zeiss) amincis (selon le besoin de correction visuelle) anti-rayures et anti-reflets.

c. Achat de Lentilles en Ligne (3)

Ce service vous permet de trouver vos lentilles en ligne et réaliser des économies sur vos renouvellements de lentilles. Avec Santéclair vous bénéficiez de 5% de remise sur votre commande (4) et du tiers payant (5).

d. Les Centres de Chirurgie Réfractive

Vous bénéficiez de centres spécialisés dans la chirurgie laser de l’œil, de tarifs privilégiés sur différentes techniques de pointe, pour les opérations de la myopie, de l’astigmatisme, de l’hypermétropie ou de la presbytie. Les soins post-opératoires sont inclus dans les tarifs préférentiels. Santéclair vous permet aussi de profiter du service d’analyse et conseil tarifaire sur vos devis.

e. Centres d’Ophtalmologie

Vous bénéficiez au sein des centres partenaires Santéclair :

Garantie de rendez-vous en moins de 2 semaines et possible jusqu’à 48 heures (6).
Prise de rendez-vous en ligne ou par téléphone dans votre espace client via l’outil de localisation des partenaires Santéclair.
Un bilan complet de votre santé visuelle avec prescription d’une ordonnance pour vos lunettes et/ou lentilles (adulte ou enfant) si nécessaire.

f. Le Programme d’Accompagnement Lunettes

Grâce à ce dispositif, Santéclair :

Vous transmet régulièrement des conseils pratiques pour vous accompagner et vous informer avant, pendant et après votre achat de lunettes.
Vous rappelle les avantages dont vous bénéficiez chez leurs opticiens partenaires par rapport à vos besoins spécifiques.
Vous aide à mieux comprendre votre défaut visuel.

(1) Montures d’une valeur supérieure à 30 € et allant jusqu’à 100 € : une remise de 10 % est effectuée sur le prix affiché. Montures d’une valeur supérieure à 100 € : une remise de 20 % est effectuée sur le prix affiché.

(2) Sans correction, sauf conditions particulières en magasin.

(3) Services délivrés par Santéclair et la participation de ses partenaires. Liste des partenaires consultable sur votre espace client.

(4) Sous réserve de la délivrance d’un accord de prise en charge. La remise ne s’applique pas sur les frais de port.

(5) En fonction des garanties prévues par votre contrat de complémentaire santé et sous réserve de la délivrance d’un accord de prise en charge.

(6) Relevé effectué le 21/06/2021.

20. Les Garanties Soins

V. Les Aides Auditives

1. Vos Garanties

Pour connaître votre niveau de garantie, il vous suffit de consulter le barème de prestations figurant dans votre Certificat d’adhésion et de vous diriger vers la rubrique « Aides auditives ». Vos garanties sont effectives dès la date d’effet de votre adhésion car aucune limitation de garantie ou délai d’attente ne s’applique.

2. Les Exclusions

Votre adhésion ne prend pas en charge les dépenses de soins non prises en charge par la Sécurité sociale française, autres que celles mentionnées sur votre Certificat d’adhésion. Dans le cadre des contrats responsables, il existe des conditions pour renouveler votre équipement (1). Le remboursement maximum est limité à un appareil par oreille par période de 4 ans. La date retenue pour le calcul du renouvellement est la date d’achat de votre équipement. Le montant de remboursement pour un équipement de classe 2 (hors 100% Santé) est plafonné à 1 700 € par oreille au 1er janvier 2024, remboursement de la Sécurité sociale inclus.

3. Vos avantages Santéclair

Avec Santéclair, vous profitez des audioprothésistes partenaires et bénéficiez de :

tarifs préférentiels sur les aides auditives,
20 % de remise sur les piles,
10 % de remise sur les assistants d’écoutes, les produits d’entretien, les bouchons et les accessoires (télécommande, casque TV, chargeur de batterie…),
en cas de panne de l’appareil auditif dans les 4 ans suivant l’achat, l’appareil auditif est réparé ou échangé (à l’identique ou équivalent) si celui-ci ne peut être réparé, sans franchise,
vous profitez également d’une période d’essai de 30 jours. Vous disposez, au-delà de la période d’essai, d’une garantie « satisfait ou échangé » valable un mois après l’achat. En cas d’insatisfaction dans un délai d’un mois après la période d’essai, vous pouvez changer d’équipement,
d’autres services privilégiés sont également proposés comme le suivi d’appareillage. L’audioprothésiste contrôle, règle et entretient les appareils auditifs après achat durant toute la durée de vie de l’appareil, autant de fois que nécessaire et sans frais supplémentaires,
le plus Santéclair : un équipement de qualité à des tarifs exceptionnels adapté à vos besoins. Santéclair vous permet aussi de profiter du service d’analyse et conseil tarifaire sur vos devis.
le tiers payant : pas d’avance de frais.

VI. Le dentaire

1. Vos garanties

Pour connaître votre niveau de garantie en dentaire, reportez-vous à la rubrique « dentaire » dans le barème de prestations figurant sur votre Certificat d’adhésion. Vos garanties sont effectives dès la date d’effet de votre adhésion car aucune limitation de garantie ou délai d’attente ne s’applique.

2. Les exclusions

Votre adhésion ne couvre pas les dépenses de soins non prises en charge par votre Assurance maladie Obligatoire française autres que celles mentionnées dans votre Certificat d’adhésion.
(1) Source : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/soins-protheses-dentaires-optique-audition/lunettes-lentille.

3. Vos avantages Santéclair

Les chirurgiens-dentistes partenaires

Grâce aux professionnels de la santé partenaires de Santéclair en dentaire, vous bénéficiez de soins et d’équipements de qualité à tarifs privilégiés :

Les chirurgiens-dentistes

Plus de 3000 chirurgiens-dentistes omnipraticiens et orthodontistes répartis sur toute la France,
des tarifs préférentiels pour les actes les plus fréquents à prix libres (prothèse/orthodontie),
garantie du respect des Honoraires Limites de Facturation par les partenaires,
pratique systématique du tiers payant.

Les chirurgiens-dentistes qualifiés en implantologie dentaire

Près de 90 cabinets spécialisés en implantologie dentaire rigoureusement sélectionnés pour leur pratique en implantologie et leurs plateaux de haute qualité technique,
jusqu’à - 30 % par rapport aux prix moyens habituellement pratiqués hors réseau Santéclair sur tous les actes d’implantologie (1),
un Certificat de traçabilité indiquant l’origine de l’implant, du pilier et de la prothèse remis sur demande,
un réseau contrôlé par notre équipe de professionnels de la santé,
pratique systématique du tiers payant.

Réseau d’orthodontie invisible par aligneurs pour adultes

Les chirurgiens-dentistes partenaires de Santéclair garantissent sur ce traitement un service de qualité à tarifs privilégiés,
le semestre d’orthodontie invisible adulte jusqu’à 40 % d’économies par rapport aux prix moyens par aligneur toutes durées de traitement confondues (2),
une plateforme téléphonique ouverte 6j/7 pour toute information,
pratique systématique du tiers payant.

Les chirurgiens-dentistes non partenaires

Les chirurgiens-dentistes pratiquant des actes spécifiques

Grâce à Santéclair, vous bénéficiez :

d’un annuaire enrichi de chirurgiens-dentistes qualifiés pratiquant des actes spécifiques :
- endodontie (traitement des pathologies de l’intérieur de la dent),
- parodontie (traitement des tissus de soutien de la dent),
- pédodontie (soins dentaires chez les enfants),
- chirurgie des dents de sagesse ;
de chirurgiens-dentistes qualifiés en orthodontie, en plus de ceux déjà partenaires de Santéclair, proposant des prix modérés (honoraires pratiqués inférieurs ou égaux aux prix moyen du marché (de l’ordre de 1 000 euros le semestre d’orthodontie toutes techniques et toute durée confondues) (3) ;
de prise de rendez-vous en ligne pour les praticiens proposant cette fonctionnalité ;
d’un outil de géolocalisation vous permettant de trouver ces chirurgiens-dentistes à proximité de chez vous. Cet annuaire intègre plus de 2 600 chirurgiens-dentistes.

Vous avez un devis de votre chirurgien-dentiste ?
Les conseillers Santéclair analysent vos devis pour s’assurer de la justesse des tarifs proposés en fonction de la situation et des tarifs habituellement pratiqués. Santéclair contrôle et s’assure du respect des honoraires limites de facturation pour les actes concernés par le dispositif 100 % santé. Vous obtenez une réponse sous 72 heures ouvrées avec des solutions alternatives pour réduire votre reste à charge et l’envoi d’un courrier récapitulatif contenant vos estimations de remboursement.

(1) Étude réalisée par Santéclair sur les devis analysés du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022. Comparaison à actes et matériaux strictement identiques.
(2) Étude réalisée par Santéclair sur les devis analysés du 1er juin 2021 au 31 mai 2022.
(3) Étude réalisée par Santéclair sur la base d’analyses de devis sur la période du 1er avril 2019 au 30 juin 2020 et des tarifs mentionnés par les praticiens eux-mêmes sur leur site internet.

22 LES GARANTIES SOINS

1. Vos garanties

Pour connaître le niveau de garantie et le type de soins concerné, consultez la rubrique Soins courants puis la sous rubrique Soins non remboursés par la Sécurité sociale dans le barème de prestations figurant sur votre Certificat d’adhésion. Si vous avez adhéré à l’offre Confort ou Premium, nous remboursons au titre des médecines douces les actes de sophrologie, en plus de ceux déjà mentionnés dans votre barème de prestations figurant sur votre Certificat d’adhésion. Grâce à votre adhésion, vous bénéficiez également des avantages Santéclair.

2. Vos avantages Santéclair

Avec Santéclair, trouvez des ostéopathes et chiropracteurs (partenaires ou non partenaires Santéclair) près de chez vous :

370 ostéopathes et chiropracteurs partenaires rigoureusement sélectionnés pour leur compétence et leur formation,
la qualité à prix préférentiels : jusqu’à 15 % de remise par rapport au prix moyen du marché sur les séances, chez des partenaires recommandés pour leur formation et leur expérience (1).

Santéclair vous propose également l’accès à un annuaire enrichi de 1 000 naturopathes et plus de 1 000 sophrologues recommandés, non partenaires Santéclair, reconnus par la profession pour la qualité de leur formation et la validation d’une compétence professionnelle. Des informations pratiques pour réserver une consultation : tarifs moyens constatés, prise de rendez-vous en ligne possible…
(Pas d’avantage tarifaire auprès de ces praticiens).

Accédez à des diététiciennes, sélectionnées pour la qualité de leurs conseils, près de chez vous :

Plus de 200 diététiciennes partenaires rigoureusement sélectionnées pour leur compétence et leur formation,
la qualité à prix.

VIII. Les services auxquels vous avez droit

Grâce à votre garantie Soins, vous disposez de plusieurs services.

1. Santéclair

Outre ceux déjà détaillés dans les chapitres précédents, vous bénéficiez également des avantages et services décrits ci-dessous. Pour profiter de tous ces avantages, il suffit de vous rendre dans votre espace client allianz.fr ou de contacter Santéclair au 0970 809 815.

a. Les professionnels de la santé partenaires de Santéclair

Grâce à Santéclair, vous bénéficiez de soins et de services de qualité à tarifs privilégiés chez plus de 8 500 professionnels de la santé partenaires Santéclair. Vous bénéficiez de tarifs privilégiés chez les :

opticiens,
chirurgiens-dentistes et orthodontistes,
chirurgiens-dentistes qualifiés en implantologie dentaire,
centres de chirurgie laser de l’œil,
audioprothésistes,
diététiciennes libérales,
ostéopathes et chiropracteurs.

(1) Par rapport aux prix pratiqués par un échantillon de professionnels de la santé référencés par Santéclair n’appartenant pas au réseau. Etude réalisée en mars 2022 par Santéclair comparant les prix pratiqués par les professionnels partenaires du réseau aux prix pratiqués par cet échantillon.

b. Service d’analyse de devis

Grâce à Santéclair, vous profitez d’un service gratuit d’analyse de devis dans les domaines optique, auditif, dentaire, chirurgical et obstétrique. Les spécialistes Santéclair vous indiquent le montant qui restera à votre charge et si les tarifs sont cohérents avec ceux pratiqués dans votre région. Via votre espace client, déposez votre devis. Un conseiller reviendra vers vous sous 72 heures. Pour les devis dentaires et chirurgicaux, vous pouvez saisir vous-même votre devis et avoir une réponse immédiate.

c. Infirmières à domicile(1)

Santéclair met à votre disposition un service de mise en relation avec des infirmières pour des soins à domicile (pansement à changer, vaccins à réaliser, une aide à la toilette et à l’habillage pour vous ou pour vos proches). Grâce à ce service, vous pouvez :

trouver une infirmière diplômée d’État à proximité de votre localisation,
être mis en relation directe avec une infirmière diplômée d’État ayant au moins 2 ans de pratique,
planifier rapidement et facilement un rendez-vous pour des soins dans la journée,
déposer une demande de soins et être recontacté dans l’heure par une infirmière pour la prise en charge de votre demande,
bénéficier du tiers-payant sur des soins conventionnés par l’assurance maladie.

d. Guide de l’automédication

Grâce à cet outil, vous pouvez pratiquer l’automédication en toute sérénité grâce à des conseils de professionnels sur tous les petits maux de la vie courante. Vous trouverez près de 1 800 médicaments sans ordonnance référencés et notés selon leur efficacité et leur tolérance ainsi que l’indication du prix moyen de vente en pharmacie.

e. Deuxième avis(1)

Si vous êtes confrontés à un problème de santé sérieux (maladie grave, rare ou invalidante) qui nécessite une décision, que vous avez besoin d’être rassuré, de faire le bon choix pour vous-mêmes ou pour vos proches. Ce service vous permet d’obtenir une nouvelle analyse de votre diagnostic en moins de 7 jours, par un médecin spécialiste à partir de votre dossier médical. Ce service vous permet :

d’avoir accès à plus de 300 médecins spécialisés reconnus au niveau national voire international,
de bénéficier d’un espace sécurisé et confidentiel pour la transmission de votre dossier médical et l’accès à l’avis médical,
d’accéder à plus de 700 pathologies couvertes : problèmes orthopédiques, cardiovasculaires, endométriose, infertilité, cancérologie,
de bénéficier d’une assistance téléphonique pour vous aider dans vos démarches.

f. Coaching nutrition(1)

Pour vous aider à perdre du poids, ce service vous permet de vous réapproprier vos sensations alimentaires (corporelles) et de prendre du recul face à vos émotions avec :

un programme personnalisé avec un apprentissage alimentaire permettant de se réapproprier les sensations et maigrir durablement,
un programme de coaching sportif sur mesure pour entretenir sa forme,
un accompagnement par des coachs psychologues et nutritionnistes,
un accès à des espaces communautaires (chats, blogs ou encore forum avec des experts et d’autres assurés...),
une méthode basée sur la gestion émotionnelle de l’alimentation par la Thérapie Comportementale et Cognitive (TCC) et sur l’alimentation intuitive.

g. Coaching sommeil(1)

Vous bénéficiez d’un programme pour retrouver le sommeil rapidement. Les services proposés sont :

un programme personnalisé réalisé par des thérapeutes spécialistes pour retrouver le sommeil naturellement en 3 mois,
des exercices adaptés avec des techniques de relaxation et de gestion émotionnelle afin d’être apaisé au moment du coucher,
un accompagnement par des coachs spécialistes du comportement du sommeil,
un accès à des espaces communautaires (chats, blogs ou encore forum avec des experts et d’autres assurés...).

h. Coaching sportif(1)

Ce service vous permet de trouver un coach sportif pour vous initier à un sport, vous remettre en forme, entretenir votre bien-être ou augmenter vos performances sportives, y compris dans le cadre d’une maladie chronique. Grâce à ce service, vous :

bénéficiez de la géolocalisation des coachs autour de chez vous et visualisez les activités sportives proposées parmi plus de 15 disciplines,
choisissez la formule de cours adaptée à vos besoins : cours individuels ou semi-collectifs, à domicile, en extérieur ou en visio avec une large plage horaires,
profitez de 5 % de remise sur les cours quelle que soit la formule choisie et 20 % de réduction supplémentaire sur les cours en visio avec le code LIVE.

i. Service « Bien dans ma tête »

Quel que soit le besoin, Santéclair vous accompagne avec 6 solutions « Bien dans ma tête ». Ce service est inclus dans votre adhésion.

Outil d’analyse de symptômes et d’orientation santé : Outil innovant vous permettant en quelques clics d’évaluer les symptômes qui vous inquiètent, en suggérant les causes probables et vous orientant vers les services/professionnels adaptés.
Démarrer une consultation vidéo avec un psy 24/7(1) : Vous permet de consulter un psy en ligne sans frais (2) par visio depuis votre domicile.
Découvrir les meilleurs services hospitaliers psychiatriques(1) : Vous pouvez accéder au palmarès des services hospitaliers psychiatriques à côté de chez vous.
Me faire coacher sur mon bien‑être(1) : Vous pouvez bénéficier d’un accompagnement personnalisé pour retrouver un bon équilibre physique, mental et émotionnel.
Trouver un psy (1) : Outil permettant de trouver facilement un psy grâce à un référentiel de 18 000 praticiens qualifiés (3).
Trouver un service d’urgence psychiatrique : En cas de crise ou de troubles sévères, vous pouvez accéder à un annuaire répertoriant les urgences psychiatriques les plus proches.

Pour bénéficier du service « Bien dans ma tête », il vous suffit d’accéder à votre espace client et de cliquer sur « Accéder à mes services : téléconsultation avec un médecin, santé mentale… ». Vous serez alors redirigé vers le portail de Santéclair et pourrez choisir la solution répondant à votre besoin.

2. Votre espace client

Sur notre site www.allianz.fr, vous disposez d’un espace client qui vous permet de :

consulter vos remboursements,
recevoir une alerte e-mail à chaque remboursement,
faire une demande d’analyse de devis santé (engagement de prise en charge sous 72 heures, voire immédiate pour les devis dentaires et chirurgicaux),
faire une demande de remboursement,
accéder à l’historique de vos remboursements.

os courriers (exemple : décomptes santé, attestation fiscale Madelin pour les TNS) grâce au service e-courrier,
– télécharger et imprimer votre attestation de tiers payant,
– mettre à jour vos coordonnées,
– accéder à l’ensemble des services mis en place en partenariat avec Santéclair, en cliquant sur « Accéder à mes services : téléconsultation avec un médecin, santé mentale »,
– rétablir la télétransmission de vos décomptes.

(1) Services délivrés par Santéclair et la participation de ses partenaires. Liste des partenaires consultable sur votre espace client.
(2) En dehors de la participation forfaitaire le cas échéant de deux euros déduite sur vos prochains remboursements effectués par l’Assurance maladie.
(3) Pas de tarifs préférentiels et consultation payante dans le cas d’une séance en cabinet.

LES GARANTIES SOINS

La vie de votre adhésion

I. Vos obligations

1. Quelles sont vos obligations ?

Vous vous engagez à nous :
– régler votre cotisation statutaire annuelle ADPS et vos cotisations d’assurance aux échéances convenues entre nous. En cas de défaut de paiement, les dispositions légales en matière de suspension et résiliation de la garantie s’appliquent (article L113-3 du Code des assurances),
– restituer votre attestation de tiers payant, en cas de renonciation, dénonciation ou résiliation de votre adhésion. Toute utilisation abusive de la carte de tiers payant expose son auteur à une action en recouvrement, et le cas échéant à une procédure judiciaire.

Et aussi, de nous informer des événements suivants :
– changement d’adresse,
– modification de votre composition familiale (naissance, mariage, décès),
– changement de situation au regard des régimes obligatoires français d’Assurance maladie et maternité,
– changement de profession. Dans ce cas, vous devez nous fournir les justificatifs nécessaires à la modification de votre adhésion. Ce changement peut dans certains cas entraîner la modification de votre adhésion et de la cotisation,
– intention de séjourner plus d’un an à l’étranger,
– demandes de prestations faisant suite à un accident mettant en cause la responsabilité d’un tiers,
– bénéfice d’une garantie de même nature que celle assurée par la présente adhésion, souscrite de façon individuelle ou dans un cadre collectif.

Vos déclarations doivent nous parvenir, par lettre recommandée, dans les quinze jours qui suivent votre connaissance de l’un de ces événements. Si l’absence ou le retard de déclaration nous cause un préjudice, nous pourrons invoquer la déchéance des garanties et ne pas procéder aux indemnisations prévues (article L113-2 du Code des assurances).
En cas d’aggravation de risque, liée à l’un de ces événements et indépendante de votre état de santé, nous vous proposons soit une augmentation de cotisation, soit la résiliation de votre adhésion.
En cas de diminution de risque, nous vous proposons une diminution de votre cotisation.

2. Quelles sont les conséquences d’une fausse déclaration ?

Vous devez apporter...