AGI 0478 - Edition 04/2023

1/3 - Foire aux questions | 100 % santé - Document non contractuel

Santé

Foire aux questions 100 % santé

Avril 2023

1. Source : Rapport de la Commission des comptes de la santé - 2017.
2. Source : Dossier de presse « 100 % santé » du Ministère des Solidarités et de la Santé du 13 juin 2018.
3. SNDS et INSEE 2014.
4. EHIS-ESPS, Dress-Irdes 2014.

PLV = prix limite de vente

Un remboursement intégral des lunettes, de certaines prothèses dentaires et des appareils auditifs pour donner à tous les français un accès à des soins de qualité : tel est l’objectif de la réforme du « 100 % santé » !
9 questions, 9 réponses pour démêler le vrai du faux et comprendre la réforme.

Le reste à charge direct des ménages en France est de 8,3 %¹ en moyenne. S’il est l’un des plus faibles des pays de l’OCDE, il demeure particulièrement élevé dans 3 secteurs² :

• 43 % sur les prothèses dentaires,
• 22 % sur l’optique,
• 53 % sur les aides auditives.

Afin d’éviter le renoncement aux soins pour des raisons financières, le gouvernement a mis en place la réforme « 100 % santé ». Adoptée dans le cadre du budget de la Sécurité sociale pour 2019, elle s’est déployée progressivement et est actuellement totalement active.

À SAVOIR

• 10 % des Français renoncent aux équipements d’optique pour des raisons financières³
• 67 % des malentendants ne sont pas équipés⁴
• 17 % des Français renoncent aux soins dentaires pour des raisons financières³

1 - RAC 0, Sans Reste à Charge ou 100 % santé : s’agit-il de la même chose ?

Oui. La réforme a été définitivement baptisée « 100 % santé ». Elle permet aux assurés, sous certaines conditions, d’accéder à des lunettes de vue, des aides auditives, des prothèses dentaires de qualité, prises en charge à 100 % après l’intervention combinée de la Sécurité sociale et des complémentaires santé.

2 - Qui peut en bénéficier ?

Tous les assurés disposant d’une complémentaire santé responsable, individuelle ou collective, ou de la CMU-c. Pour mémoire, un contrat est dit responsable lorsqu’il ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des assurés, qu’il respecte les planchers et plafonds de prise en charge sur certains postes de dépenses et qu’il incite l’assuré à respecter le parcours de soins coordonnés.

3 - Le 100 % santé en pratique…

Les Pouvoirs publics ont défini avec les professionnels de santé des paniers de soins 100 % santé pour les lunettes, certaines prothèses dentaires et les appareils auditifs. Ces différents paniers, intégrés dans les contrats des complémentaires santé responsables, contiennent une liste d’équipements remboursés intégralement.
Depuis 2020, tous les professionnels de santé concernés doivent systématiquement proposer un devis qui comporte à la fois un équipement du panier 100 % santé et un équipement à tarif libre. Les assurés restent libres d’opter pour l’équipement de leur choix : panier 100 % santé avec des équipements définis ou panier libre avec une gamme d’équipements généralement plus étendue.

4 - En dehors des paniers de soins 100 % santé, les remboursements continuent-ils à fonctionner comme aujourd’hui ?

Seules les dépenses entrant dans le cadre des paniers 100 % santé sont prises en charge en intégralité. Pour les équipements des paniers libres et pour tous les autres postes de dépenses (hospitalisation, consultations et soins, pharmacie...), les remboursements continuent à fonctionner comme aujourd’hui. D’où l’importance de garder des niveaux de garanties adaptés aux besoins de chacun.

5 - Qui sont les acteurs de la réforme 100 % santé ?

Pour atteindre l’objectif d’un reste à charge nul sur certains équipements, la réforme a fait participer l’ensemble des acteurs :

• la Sécurité sociale en augmentant progressivement la base de remboursement,
• les professionnels de santé en imposant des prix limites de vente (PLV) pour leurs équipements,
• les complémentaires pour financer la différence entre le PLV et le remboursement de la Sécurité sociale.

6 - Que contiennent les paniers optique ?

Depuis le 1er janvier 2020, les verres et les montures sont référencés et classés selon deux paniers de soins :

Panier de soins « 100 % santé » :

• monture au PLV de 30 € maximum,
• une offre comprenant au minimum 17 modèles de montures adultes (en 2 coloris différents) et 10 modèles pour les enfants,
• 91 types de verres adaptés à l’ensemble des corrections avec fixation de PLV,
• 4 traitements obligatoires : antirayures, anti UV, antireflets et amincissement minimal.

Panier de soins à tarif libre :

• pas de PLV pour les montures et verres mais un remboursement des montures limité à 100 € (contre 150 € jusqu’au 31/12/2019),
• baisse de la base de remboursement de la Sécurité sociale,
• verres de qualité supérieure avec traitements de confort libres : amincissement supplémentaire, antireflets haut de gamme (antibuée, filtre lumière bleue…).

7 - Que contiennent les paniers audio ?

Le panier 100 % santé : depuis le 1er janvier 2021, il permet une prise en charge totale de tous les types de prothèses respectant les critères qualitatifs suivants :

• appareils avec réducteur de bruit de fonds, anti Larsen, étanchéité, adaptables à l’environnement (calme ou bruyant),
• 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat,
• 4 ans de garantie,
• au moins 3 options parmi une liste comprenant notamment anti acouphène, réducteurs de bruit du vent, connectivité sans fil,
• des prestations de suivi (au moins une fois par an) pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.

Les prothèses auditives dans le panier de soins de « classe 2 », dit panier libre, sont soumises à des tarifs libres.

• la base de remboursement par la Sécurité sociale est identique à celle du 100 % santé,
• la prise en charge totale (assurance maladie obligatoire et complémentaire) est limitée à 1 700 € par oreille à appareiller pour les contrats responsables.

La prise en charge des aides auditives sera limitée à un équipement par oreille tous les 4 ans.

2 of 3

8 - Que contiennent les paniers dentaire ?

Trois paniers sont proposés et leur composition dépendra du type de prothèse, de la localisation de la dent et du matériel utilisé.

• Panier 100 % santé, disponible depuis le 1er janvier 2020 : accès à des couronnes céramo-métalliques/bridges sur incisives, canines et 1ères prémolaires et couronnes métalliques sur toutes les dents sans aucun reste à charge.
• Panier avec reste à charge maîtrisé : accès à des couronnes plus élaborées que celles proposées en 100 % santé (couronne en zircone sur molaire par exemple) avec un PLV et un reste à charge maîtrisé.
• Panier à tarif libre : accès à tous les types de matériaux, notamment le céramo céramique, quelle que soit la localisation de la dent mais avec un reste à charge variable.

A noter : depuis le 1er avril 2019, le tarif de certains actes prothétiques est plafonné pour les rendre plus accessibles.
Possibilité d’utilisation des paniers selon la position de la dent.

Type de dents	Matériaux	Incisive	Canine	1ère prémolaire	2e prémolaire	Molaire
Métallique	100 % santé

3 of 3

ADIS, Centre de gestion des contrats d’assurance AGIPI
Siège social : 12 avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 Schiltigheim Cedex - tél. 03 90 23 90 00
Société anonyme de courtage d’assurances au capital de 480 000 € - Filiale d’AXA France Vie - Siret 306 843 731 00069 - Orias 07 029 368
AGIPI
Siège social : 12 avenue Pierre Mendès France - CS 10144 - 67312 Schiltigheim Cedex - tél. 03 90 23 90 00
Registre des Associations du tribunal d’instance de Schiltigheim - volume 21 - n° 1049 - Siren 307 146 308 - NAF 9499Z
ACPR - Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution : 4 place de Budapest - CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 / ORIAS : www.orias.fr

0 % santé 100 % santé 100 % santé

Céramo-métallique

• 100 % santé
• 100 % santé
• 100 % santé
• Tarif maîtrisé
• Tarif libre

Céramique monolithique (hors zircone)

• 100 % santé
• 100 % santé
• 100 % santé
• Tarif maîtrisé
• Tarif maîtrisé

Céramique monolithique (zircone)

• 100 % santé
• 100 % santé
• 100 % santé
• 100 % santé
• Tarif maîtrisé

Céramo-céramique

• Tarif libre
• Tarif libre
• Tarif libre
• Tarif libre
• Tarif libre

Prix limites de vente (PLV) des couronnes depuis le 1er janvier 2020 selon les paniers utilisés

Type de dents	Incisive	Canine	1ère prémolaire	2e prémolaire	Molaire
Métallique	290 €
Céramo-métallique	500 €	550 €	Néant
Céramique monolithique (hors zircone)	500 €	550 €
Céramique monolithique (zircone)	440 €	440 €
Céramo-céramique	Néant

9 - La réforme prévoit d’améliorer la lisibilité des contrats pour faciliter la comparaison et le choix du consommateur. Qu’en est-il pour AGIPI ?

Conformément aux recommandations de l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire), l’ensemble des tableaux de garanties sont revus pour intégrer la nouvelle disposition des différents postes de remboursements (hospitalisation, dentaire, aides auditives, optiques, soins courants) ainsi que les nouvelles dénominations de certaines garanties. Ils sont, depuis 2020, agrémentés d’exemples normés de remboursements indiquant la prise en charge de la Sécurité sociale, celle de la complémentaire et le reste à charge pour le bénéficiaire.