NOTICE

SANTÉ I Agipi Santé

ASSURANCE SANTÉ DES PROFESSIONNELS INDÉPENDANTS

Février 2026

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Chère adhérente, Cher adhérent,

Vous avez choisi d’adhérer à Agipi Santé afin de garantir le remboursement de vos frais de santé et, le cas échéant, ceux de votre famille assurée, occasionnés par une maladie, un accident ou une maternité. Agipi Santé fait partie de la convention d’assurance de groupe CAP mise au point par AGIPI, et garantie par des sociétés du groupe AXA. Elle est exclusivement réservée aux adhérents d’AGIPI.

Cette notice qui comporte le texte des conditions générales du CAP relatives à Agipi Santé vous informe ainsi sur l’ensemble des garanties offertes. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire. Les services d’ADIS s’efforceront de vous apporter soin et efficacité dans le suivi et la gestion de votre adhésion.

Je vous remercie de faire confiance à AGIPI, association d’assurés pour la Retraite, l’Epargne, la Prévoyance et la Santé, et vous prie de croire, Chère adhérente, Cher adhérent, à mes sentiments dévoués.

François PIERSON
Président d’AGIPI

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Sommaire

Dispositions générales	Page
Article 1 Préambule et parties à la convention	3
Article 2 Objet de la convention	3
Article 3 Définitions	4
Article 4 Durée et renouvellement	4
Article 5 Champ d’application	5
Article 6 Obligations de l’adhérent et de l’assuré	6
Article 7 Obligations d’AGIPI et d’ADIS	7
Article 8 Délai et modalités de renonciation	8
Article 9 Subrogation	8
Article 10 Prescription	8
Article 11 Modifications de la convention	9
Article 12 Modifications législatives et règlementaires	9
Article 13 Informations relatives à l’utilisation des données personnelles	9
Article 14 Réclamations	11
Article 15 Contrôle de l’assureur	12
Garanties remboursement des frais de santé
Article 16 Définitions	12
Article 17 Les garanties	14
Article 18 Hospitalisation	15
Article 19 Soins courants	16
Article 20 Allocation de naissance ou d’adoption	18
Article 21 Aides auditives	18
Article 22 Dentaire	18
Article 23 Optique	20
Article 24 Prévention et bien-être	21
Article 25 Délai d’attente

Article 26 Risques exclus

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Garanties d’assistance

Article 27 Garanties d’assistance

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Garanties en cas de violences intrafamiliales

Article 28 Assistance en cas de violences intrafamiliales

Article 29 Protection juridique en cas de violences intrafamiliales

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Cotisations

Article 30 Cotisation initiale

Article 31 Evolution des cotisations

Article 32 Modalités de paiement des cotisations

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Gestion des prestations

Article 33 Modalités d’obtention des prestations

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Gestion technique et paritaire de la convention

Article 34 Comptes de participation

Article 35 Réserve de participation

Article 36 Comptes techniques

Article 37 Comité de Gestion Paritaire

Article 38 Comité Médical d’Evaluation

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Annexes

Annexe 1 Tableau des garanties Agipi Santé

Annexe 2 Formules spécifiques

Annexe 3 Convention d’utilisation des services numériques

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Notice

Dispositions générales

Article 1 Préambule et parties à la convention

L’Association Générale Interprofessionnelle de Prévoyance et d’Investissement (AGIPI) a pour objet de promouvoir, dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, toute action et toute réforme aptes à procurer ou à améliorer la garantie de ses membres contre les divers risques sociaux.

C’est dans ce cadre qu’elle a conclu auprès des sociétés d’assurance sur la vie du Groupe AXA des contrats collectifs, à adhésion facultative de nature à contribuer à la réalisation de son objet social.

La présente notice comporte les dispositions des conditions générales du CAP relatives à Agipi Santé et décrit les garanties et prestations accordées.

La convention d’assurance de groupe CAP, Convention d’Assurance et de Prévoyance, régie par le Code des assurances (branche 1 - accidents, branche 2 - maladie, branche 18 - assistance et branche 20 - vie-décès), est souscrite par AGIPI auprès des sociétés françaises d’assurance du Groupe AXA :

• AXA France Vie, dont le siège social est à NANTERRE (92727), 313 Terrasses de l’Arche, 92727 NANTERRE Cedex,
• AXA Assurances Vie Mutuelle, dont le siège social est à NANTERRE (92727), 313 Terrasses de l’Arche, 92727 NANTERRE Cedex,

en coassurance entre elles, au prorata de leurs chiffres d’affaires respectifs.

Les garanties d’assistance référencées 0803080 et 0804275 sont assurées par Inter Partner Assistance ci-après dénommée « l’Assisteur », société anonyme de droit belge au capital de 180 702 613 €, est soumise en qualité d’entreprise d’assurance de droit belge au contrôle prudentiel de la Banque Nationale de Belgique située Boulevard de Berlaimont 14, 1000 BRUXELLES, Belgique et est immatriculée au Registre des Personnes Morales de Bruxelles sous le numéro 415 591 055, dont le siège social est situé 7 Boulevard du Régent, 1000 BRUXELLES, Belgique, prise au travers de sa succursale française immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Nanterre sous le numéro 316 139 500 et située 8-10, rue Paul Vaillant Couturier, 92240 MALAKOFF, elle-même soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située, 4 Place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS Cedex 09.

Les garanties de protection juridique référencées N° 10 819 921 104 sont assurées par JURIDICA S.A. au capital de 14 627 854,68 € - 572 079 150 R.C.S. VERSAILLES. Siège social : 1 place Victorien Sardou, 78160 MARLY-LE-ROI. Entreprise régie par le Code des assurances.

Cette convention est réservée aux adhérents d’AGIPI. Par son adhésion, l’adhérent bénéficie de la représentation de ses intérêts par l’association AGIPI dans la confection, la surveillance de la gestion et l’évolution des contrats d’assurance de groupe souscrits par elle.

Il peut, à tout moment et à titre individuel, solliciter l’association AGIPI pour intervenir dans une démarche de conciliation, sans préjudice des procédures de traitement des réclamations et de médiation définies à l’article 14.

Agipi Santé est géré par ADIS (Associations Diffusion Services), centre de gestion dédié des adhésions AGIPI par délégation de l’assureur. ADIS est une Société Anonyme de courtage située, 12 avenue Pierre Mendès France, CS 10144, 67312 SCHILTIGHEIM Cedex et filiale à 100 % d’AXA France.

Le règlement des prestations dues au titre des adhésions Agipi Santé est effectué par le GIEPS (Groupem).

Informations Générales

Adresse :
Ent d’Intérêt Economique de Prévoyance Sociale,
950 Route des Colles, Les Templiers,
CS 50335, 06906 BIOT, SOPHIA ANTIPOLIS Cedex.

Litiges :
Tout litige relatif à l’application de la convention relève de la seule compétence des tribunaux français.

Rapport de Solvabilité :
Conformément à l’article L 355-5 du Code des assurances, les entreprises d’assurance publient annuellement un rapport sur leur solvabilité et leur situation financière. En cas d’événement majeur affectant significativement la pertinence des informations contenues dans ce rapport, les entreprises d’assurance et de réassurance publient des informations relatives à la nature et aux effets de cet événement.

Les rapports publiés par AXA France Vie et AXA Assurances Vie Mutuelle sont disponibles à l’adresse :
Rapports AXA

Article 2 : Objet de la convention

Cette convention, réservée aux adhérents d’AGIPI, a pour objet de garantir à l’adhérent et, le cas échéant, à sa famille assurée, le remboursement des frais de santé occasionnés par une maladie, une maternité, un accident, en complément des prestations versées par un régime obligatoire d’assurance maladie français ou dans le cadre de forfaits spécifiques prévus dans le tableau des garanties (Annexe 1 page 38) et dans la limite des dépenses réellement engagées.

Cette convention a également pour objet de garantir des prestations d’assistance ainsi qu’une protection juridique en cas de violences intrafamiliales.

Contrats de la convention CAP

La convention CAP (référence 3450-14) comporte les 5 contrats suivants :

• Contrat CAP C 3450-14 :
  Comporte les garanties suivantes :

  • Capital décès
  • Capital supplémentaire en cas de décès par accident
  • Rente viagère temporaire
  • Rente éducation
  • Pension de conjoint
  • Invalidité Permanente Totale
  • Indemnités perte de revenu
  • Complément au régime professionnel
  • Rente en cas d’invalidité totale ou partielle
  • Capital en cas d’invalidité totale ou partielle
  • Capital Maladies Graves
  • Relais Autonomie
  • Exonération du paiement des cotisations

• Contrat CAP R 3450-14 :
  Comporte la seule garantie “Remboursement des frais professionnels”.

• Contrat CAP M 3450-14 :
  Conforme aux dispositions de l’article 154 bis du Code général des impôts (loi Madelin), comporte les seules garanties suivantes :

  • Rente viagère temporaire
  • Rente éducation
  • Pension de conjoint
  • Indemnités perte de revenu
  • Complément au régime professionnel
  • Remboursement des frais professionnels
  • Rente en cas d’invalidité totale ou partielle

• Contrat Agipi Santé CS 3450-15 :
  Comporte la garantie “Remboursement des frais de santé” décrite dans la présente notice.

• Contrat Agipi Santé MS 3450-15 :
  Comporte la garantie “Remboursement des frais de santé” décrite dans la présente notice et souscrite dans le cadre de l’article 154 bis du Code général des impôts issu de la loi Madelin.

Les conditions particulières d’adhésion précisent de quels contrats relèvent les garanties souscrites par l’adhérent.

Les contrats CAP C 3450-14, CAP R 3450-14 et CAP M 3450-14 sont régis par la notice référence AGI 0325 et ci-après dénommés “Contrat CAP”.
Les contrats Agipi Santé CS 3450-15 et MS 3450-15 sont régis par la présente notice référence AGI 0327 et ci-après dénommés “Contrat Agipi Santé”.

Si l’assuré est travailleur non salarié non agricole, il a la possibilité de bénéficier du dispositif fiscal de la loi Madelin. À ce titre, il doit justifier être à jour du paiement des cotisations dues au titre des régimes obligatoires d’assurance maladie et d’assurance vieillesse et s’engager à ce qu’il en soit ainsi tout au long de sa période d’activité.

Le contrat Agipi Santé est dit “solidaire”. À ce titre, l’adhésion au contrat n’est pas subordonnée à une acceptation médicale et la cotisation afférente n’est pas fonction de l’état de santé de l’assuré ni, le cas échéant, de celui de sa famille assurée.

Le contrat Agipi Santé s’inscrit également dans le cadre législatif et règlementaire des contrats dits “responsables”. Le contrat est régi par le droit français et notamment le Code des assurances. Il est émis dans le cadre du dispositif législatif et règlementaire relatif aux contrats d’assurance complémentaire de santé, dits « contrats responsables », conformément aux articles L 871-1, R. 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité sociale et est conforme aux dispositions de la réforme du « 100% santé », instituée par la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2019 de financement de la Sécurité sociale pour 2019.

En cas d’évolutions législatives et règlementaires de ce cadre, les garanties et niveaux de remboursement seront mis en conformité, après information préalable des adhérents.

Article 3 : Définitions

Article 4 : Durée et renouvellement

Ce contrat entre AGIPI et l’assureur prend effet le 2 février 2026, et se renouvelle par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année, sauf dénonciation par l’une des parties moyennant préavis de six mois par lettre recommandée.

En cas de résiliation du contrat entre AGIPI et l’assureur, aucune adhésion nouvelle ne pourra être enregistrée ; chaque assuré garanti par le contrat d’assurance au moment de la résiliation pourra le demeurer, sans limite d’âge, pour les garanties et les niveaux de prestations souscrits, et revalorisés dans les conditions fixées par le contrat.

Adhérent

Personne physique qui adhère au présent contrat. L’adhésion est matérialisée par :

• la demande d’adhésion signée,
• les conditions particulières d’adhésion,
• la présente notice prévue par l’article L 141-4 du Code des assurances,
• les avenants éventuels intervenant en cours d’adhésion,
• les statuts de l’association.

Assuré/Bénéficiaire

Personne physique admise à l’assurance et sur la tête de laquelle repose le risque. Il s’agit de l’adhérent et le cas échéant de sa famille assurée.

Conditions particulières d’adhésion

Document qui complète la présente notice et dans lequel figurent l’identité de l’adhérent, de l’assuré s’il est différent et, le cas échéant, de sa famille assurée, la formule et les éventuelles options choisies, ainsi que d’éventuelles dispositions particulières.

Conjoint

La personne liée à l’assuré par mariage, non divorcée ni séparée judiciairement. Par extension, est assimilée au conjoint la personne liée à l’assuré par pacte civil de solidarité (PACS) ou vivant en concubinage avec ce dernier.

Enfants à charge

Enfants âgés de moins de 26 ans, fiscalement à charge.

• Le conjoint de l’assuré, ayant adhéré à la garantie remboursement des frais de santé et bénéficiant d’un régime obligatoire français et ses éventuels enfants à charge ayant adhéré à la garantie remboursement des frais de santé bénéficiant d’un régime obligatoire français.
• Le veuf (veuve) de l’assuré ayant adhéré à la garantie remboursement des frais de santé sous réserve qu’il (elle) bénéficie d’un régime obligatoire français et ses éventuels enfants à charge ayant adhéré à la garantie remboursement des frais de santé bénéficiant d’un régime obligatoire français.

Article 5 : Champ d’application

A. Admission

L’adhérent doit être au moins âgé de dix-huit ans, être résident fiscal français, relever d’un régime obligatoire français d’assurance maladie et être domicilié en France pour adhérer au contrat. L’âge est déterminé par différence de millésime entre l’année de prise d’effet de l’adhésion et celle de naissance.

Sont également admissibles :

• Le conjoint tel que défini contractuellement, dans la mesure où il bénéficie d’un régime obligatoire français et est domicilié en France. Ce dernier doit respecter les mêmes conditions d’âge que l’adhérent.
• Ses enfants ou ceux de la personne liée à l’assuré par mariage, non séparée de droit, par pacte civil de solidarité (PACS) ou vivant en concubinage avec ce dernier, âgés de moins de vingt-six ans, fiscalement à charge, affiliés auprès d’un régime obligatoire français d’assurance maladie et domiciliés en France.

Agipi Santé n’est pas un contrat surcomplémentaire. Aussi, ne sont...

Conditions d'adhésion à Agipi Santé

1. Admissibilité

• Ne sont pas admissibles les personnes déjà couvertes par une autre assurance complémentaire santé.
• Agipi Santé ne peut pas être souscrit dans le cadre du dispositif de la Complémentaire Santé Solidaire.
• La famille assurée doit obligatoirement souscrire la même formule de garanties et les mêmes garanties que celles souscrites par l’adhérent.

2. Demande d'adhésion

• L’adhérent remplit et signe une demande d’adhésion par laquelle il donne son consentement à l’assurance.
• L’adhérent précise la formule choisie ainsi que les éventuelles options (formules spécifiques ou Eco) et désigne aussi, le cas échéant, les membres de sa famille à assurer.
• L’adhérent qui veut bénéficier de l’allocation naissance ou d’adoption doit assurer son enfant au plus tard dans les trois mois suivant sa naissance ou son adoption (article 20).
• Les garanties de remboursement des frais de santé ne sont soumises à aucune acceptation médicale.

3. Date d’effet de l’adhésion

• Les garanties prennent effet à la date indiquée sur les conditions particulières d’adhésion, sous réserve du paiement de la première échéance mentionnée dans le décompte de cotisation.
• Cette date ne peut être antérieure à la date de réception par ADIS de la demande d’adhésion signée.

4. Durée de l’adhésion

• L’adhésion au contrat est effective jusqu’au 31 décembre de l’année de souscription.
• Elle se renouvelle ensuite, par tacite reconduction, chaque année, à la date d’échéance principale, fixée au 1er janvier.
• L’adhésion est viagère sauf résiliation par l’une des parties dans les conditions prévues au paragraphe G du présent article et sous réserve du paiement des cotisations et des sanctions en cas de fausse déclaration (conformément à l’article 6 de la loi Evin).

5. Modification des garanties

• À l’expiration d’un délai de douze mois minimum après l’adhésion, l’adhérent peut, à chaque échéance principale (fixée au 1er janvier), demander un changement de garanties.
• Cette modification des garanties s’applique à l’ensemble des bénéficiaires figurant dans les conditions particulières d’adhésion, à savoir l’adhérent et, le cas échéant, sa famille assurée, aux conditions suivantes :
  • Un changement de garanties à la hausse ou à la baisse ne peut se faire que d’un niveau, le niveau étant défini par la formule (Essentielle, Confort, Sérénité et Privilège) :
    • Un changement de garanties à la hausse est un changement de formule vers une formule supérieure (standard ou avec option).
    • Un changement de garanties à la baisse est un changement de formule vers une formule inférieure (standard ou avec option).
• Après un changement de garanties à la hausse, aucun changement de garanties à la baisse ne pourra intervenir durant une période de 24 mois suivant la prise d’effet de la modification initiale.
• Il n’est pas possible de basculer de la formule spécifique souscrite vers l’une des 3 autres formules spécifiques proposées.
• Si la formule spécifique souscrite est supprimée, cette dernière ne pourra plus être souscrite durant toute la vie de l’adhésion.
• Les nouvelles garanties prennent effet à la date indiquée sur les nouvelles conditions particulières d’adhésion, sous réserve du paiement de la première échéance mentionnée dans le décompte de cotisation.

6. Territorialité

• Les garanties de remboursement des frais de santé du contrat s’exercent en France.
• Les frais médicaux liés à des soins réalisés à l’étranger ne sont remboursés que si ces derniers sont pris en charge par le régime obligatoire français d’assurance maladie de l’adhérent et, le cas échéant, de sa famille assurée.
• Le règlement des prestations est effectué en France et en euros.
• Les garanties « assistance aux personnes » et « assurance de frais médicaux à l’Etranger » s’exercent lors de déplacements à l’Etranger d’une durée maximum de 90 jours.
• Les autres garanties d’assistance s’exercent exclusivement en France.

7. Mesures restrictives définies par la règlementation française et internationale

• Le présent contrat sera sans effet et l’assureur ne sera pas tenu de payer une indemnité ou de fournir des garanties à ce titre dès lors que l’exécution du contrat exposerait ce dernier (l’assureur) aux sanctions, interdictions ou aux restrictions résultant des résolutions des Nations Unies ou aux sanctions économiques ou commerciales prévues par les lois ou règlements édictés par l’Union Européenne, le Royaume Uni ou les Etats-Unis d’Amérique.

8. Résiliation de l’adhésion

A. Résiliation par l’adhérent

L’adhésion peut être résiliée :

• Si un changement de situation justifie une modification de couverture. La demande de résiliation doit être notifiée à ADIS dans les trois mois qui suivent la survenance de l’événement, accompagnée de l’un des justificatifs suivants :
  • Attestation d’affiliation à un nouveau régime obligatoire provoquant un impact sur le tarif (Régime général, AMEXA, Régime local d’Alsace Moselle).
  • Attestation d’adhésion à un organisme gérant sa Complémentaire santé solidaire.
  • Attestation de l’employeur dans le cadre d’une adhésion à un contrat collectif.
  • Attestation sur l’honneur suite à déménagement à l’étranger précisant que l’adhérent n’est plus résident fiscal français ou qu’il n’est plus couvert par un régime obligatoire français d’assurance maladie.
• À tout moment sans frais ni pénalités, à l’expiration d’un délai d’un an à compter de la première souscription ou de la première adhésion, dans ce cas, la résiliation prend effet un mois après la réception de la notification de résiliation.
• En cas de modification du contrat par AGIPI et les sociétés d’assurance, après notification de ces modifications à l’adhérent (conformément à l’article 11 de la présente notice).

Dans ces hypothèses, l’adhérent doit notifier à ADIS sa demande de résiliation par tout moyen prévu à l’article L 113-14 du Code des assurances. Cette résiliation peut être effectuée en ligne depuis le site agipi.com ou par lettre simple ou tout support durable.

Modalités pratiques

La demande de résiliation peut être adressée :

• Soit en ligne, en activant la fonctionnalité « résilier mon adhésion » accessible depuis le site agipi.com.
• Soit par voie postale à l’adresse suivante :
  • ADIS, 12 avenue Pierre Mendes France, CS 10144, 67312 SCHILTIGHEIM Cedex.
• Soit par voie électronique à l’adresse accompagnement.client@agipi.com, que l’adhérent ait ou non procédé à une souscription électronique, ou choisi ultérieurement la relation électronique pour l’exécution de son contrat.

À réception de la notification, une confirmation écrite sera adressée à l’adhérent précisant la date de prise d’effet de la résiliation. L’adhérent n’est redevable que de la partie de la cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque est couvert, cette période étant calculée jusqu’à la date d’effet de la résiliation. En cas de trop perçu, le solde éventuel sera remboursé à l’adhérent dans un délai de trente jours à compter de la date de résiliation. En cas de restant dû, il devra être acquitté selon les dispositions concernant le règlement des cotisations prévues à l’article 32.

Si la résiliation a pour motif la souscription d’un contrat auprès d’un nouvel assureur et que celui-ci effectue les formalités de résiliation pour le compte de l’adhérent, les garanties du présent contrat seront maintenues, sous réserve du paiement des cotisations, jusqu’à la date d’effet du nouveau contrat d’assurance.

B. Résiliation par l’assureur

L’adhésion peut être résiliée :

• En cas de non-paiement des cotisations ou d’une fraction de cotisation conformément à l’article L 141-3 du Code des assurances (conformément à l’article 6 paragraphe C de la présente notice).
• Si les conditions d’admission à l’adhésion ne sont plus remplies.

C. Résiliation de plein droit

L’adhésion est résiliée en cas de décès de l’adhérent (conformément à l’article 6 paragraphe B de la présente notice). En cas de résiliation de l’adhésion, les prestations sont dues pour les soins et traitements en cours jusqu’à la date d’effet de la résiliation. Les garanties cessent de plein droit.

Droit en cas de fausse déclaration

Toute fausse déclaration ou toute falsification de documents fera systématiquement l’objet de poursuites pénales.

Article 6 : Obligations de l’adhérent et de l’assuré

A. Déclaration du risque lors de l’adhésion

Les déclarations de l’adhérent servent de base à l’adhésion et permettent de déterminer la cotisation d’assurance.

B. Modification du risque en cours d’adhésion

L’adhérent doit informer ADIS des modifications suivantes, relatives à l’adhérent ou à sa famille assurée :

• fixation du domicile en dehors de France,
• cessation ou changement d’affiliation à un régime obligatoire français d’assurance maladie,
• adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire,
• changement de situation familiale (décès, divorce ou séparation, enfant qui n’est plus à charge…).

Cette information doit être effectuée auprès d’ADIS par lettre recommandée au plus tard dans les trente jours qui suivent l’événement.

En cas de décès de l’adhérent, l’adhésion est résiliée de plein droit. Dans ce cas, en présence d’une famille assurée, et si les conditions d’admissibilité sont respectées, ADIS proposera la souscription d’une nouvelle adhésion, avec une cotisation adaptée à la nouvelle situation, aux membres de la famille assurée.

En cas de cessation d’affiliation de l’adhérent à un régime obligatoire français d’assurance maladie ou d’adhésion de l’adhérent à une mutuelle d’entreprise obligatoire, l’adhésion est résiliée à la date de réception par ADIS de la demande ou à une date postérieure indiquée par l’adhérent. Dans ce cas, en présence d’une famille assurée, et si les conditions d’admissibilité sont respectées, ADIS proposera la souscription d’une nouvelle adhésion, avec une cotisation adaptée à la nouvelle situation, aux membres de la famille assurée non concernés par les critères de résiliation rappelés ci-dessus.

La suppression d’un ou plusieurs membres de la famille assurée de la liste des bénéficiaires est possible :

• sans condition, à l’échéance principale (fixée au 1er janvier) moyennant un préavis d’un mois signifié à ADIS,
• à tout moment dans l’année, uniquement dans les cas suivants :
  • décès du membre de la famille assurée (sur présentation de l’acte de décès),
  • adhésion du membre de la famille assurée à un contrat de groupe à caractère obligatoire (sur présentation d’une attestation délivrée par l’employeur justifiant du caractère obligatoire du contrat),
  • cessation d’affiliation du membre de la famille assurée à un régime obligatoire français d’assurance maladie,
  • fixation du domicile en dehors de France,
  • perte de la qualité de conjoint (tel que défini à l’article 3).

Si les modifications concernent uniquement un membre de la famille assuré, l’adhésion se poursuit. Dans ce cas, et lorsque l’événement signalé entraîne une aggravation ou une diminution du risque, ADIS proposera une nouvelle cotisation adaptée à la nouvelle situation.

À tout moment, en cours de contrat, l’adhérent peut demander l’inscription d’un nouvel assuré au sein de la famille assurée. Ce nouvel assuré devra respecter les conditions d’admissibilité définies à l’article 5, paragraphe A.

En cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle, l’adhérent et l’assuré, s’il est différent, s’exposent à la nullité de l’adhésion, conformément à l’article L 113-8 du Code des assurances.

L’article L 113-8 du Code des assurances prévoit que l’adhésion est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les cotisations payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.

En cas d’omission ou de fausse déclaration non intentionnelle, il peut être fait application des sanctions prévues à l’article L 113-9 du Code des assurances et notamment une réduction de la prestation ou une augmentation de cotisation.

L’article L 113-9 du Code des assurances prévoit que l’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie, n’entraîne pas la nullité. Si l’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir l’adhésion, moyennant une augmentation de cotisation acceptée par l’assuré, soit de résilier l’adhésion dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la cotisation payée pour le temps où l’assurance ne court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des cotisations payées par rapport au taux des cotisations qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

C. Paiement des cotisations

L’adhérent s’oblige à payer à ADIS la cotisation correspondant aux garanties choisies par lui. La somme due est payable dans un délai de dix jours à compter des dates d’échéance, qui sont fixées selon la périodicité de paiement choisie par l’adhérent (annuelle, semestrielle, trimestrielle ou mensuelle).

Les cotisations sont payables par prélèvements automatiques ou par chèque. Le défaut de paiement d’une cotisation mensuelle ou trimestrielle rendra immédiatement exigible le solde de la cotisation annuelle restant dû.

Non-paiement des cotisations

En cas de non-paiement d’une cotisation ou d’une fraction de cotisation dans les dix jours suivant son échéance, conformément aux dispositions du Code des assurances et notamment de l’article L 141-3, une lettre recommandée est adressée par ADIS à l’adhérent l’informant qu’à l’expiration d’un délai de quarante jours à dater de l’envoi de cette lettre, le défaut de paiement de la cotisation ou du solde exigible ainsi que les cotisations éventuellement venues à échéance au cours dudit délai entraîne, sans nouvel avis, la résiliation de l’adhésion.

Article 7 : Obligations d’AGIPI et d’ADIS

ADIS effectue l’ensemble des actes de gestion nécessaires : émission des adhésions, encaissement des cotisations, règlement des prestations, suivi des dossiers des adhérents, réception des demandes de résiliation.

ADIS peut, en accord avec l’assureur et AGIPI, déléguer tout ou partie de ces tâches à un organisme de son choix. Le règlement des prestations est délégué au GIEPS.

AGIPI, par l’intermédiaire d’ADIS, informe les adhérents de la situation de leurs garanties à chaque échéance annuelle notamment par l’intermédiaire du site internet de l’association (www.agipi.com) rubrique “espace adhérents”.

Article 8 : Délai et modalités de renonciation

Délai de renonciation

L’adhérent, personne physique, dispose d’un délai de trente jours calendaires révolus à compter de la date de réception des conditions particulières d’adhésion pour renoncer à son adhésion.

Modalités de renonciation

La renonciation doit être faite par envoi recommandé, avec demande d’avis de réception, adressé à ADIS.

La renonciation devra être adressée à :

12 avenue Pierre Mendès France,
CS 10144,
67312 SCHILTIGHEIM Cedex.

Elle peut être faite suivant le modèle de lettre ci-dessous :

Je soussigné,
Nom : ..................................................
Prénom : ..................................................
Adresse : ..................................................
déclare renoncer à mon adhésion.

Adhésion Agipi Santé

Fait à .................................................., le ..................................................
(Signature)

La renonciation entraîne la restitution de l’intégralité des sommes versées dans un délai maximal de trente jours calendaires révolus à compter de la réception de cette lettre recommandée.
La réception de la demande de renonciation entraîne l’annulation de l’ensemble des garanties.
À noter que si l’adhérent a connaissance d’un sinistre mettant en jeu les garanties du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation.
Par ailleurs, l’intégralité de la prime reste due à ADIS si l’adhérent exerce son droit de renonciation alors qu’un sinistre mettant en jeu les garanties du contrat et dont il n’a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.

Article 9 : Subrogation

L’assureur et l’assisteur sont subrogés dans les droits et actions de l’adhérent ou de ses ayants-droit contre tout tiers responsable de l’événement ayant déclenché leurs interventions et/ou leur indemnisation, à concurrence des frais engagés et/ou des indemnités réglées en exécution du contrat.
Si, du fait de l’assuré, du fait de ses représentants légaux, ou du fait de ses ayants-droit, l’assureur ou l’assisteur ne peuvent pas exercer la subrogation, ils ne sont plus tenus à la garantie.

Article 10 : Prescription

La prescription est l’extinction d’un droit résultant de l’inaction de son titulaire après un délai prévu par la loi. Aucune action ni réclamation concernant l’adhésion ne pourra être entreprise au-delà du délai de prescription.

Article L 114-1 du Code des assurances

Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :

1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance,
2. En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré.

Article L 114-2 du Code des assurances

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée ou d’un envoi recommandé électronique avec avis de réception adressé par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime et par l’assuré à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription auxquelles l’article L 114-2 du Code des assurances fait référence sont :

• la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait qui interrompt le délai de prescription (Article 2240 du Code civil),
• la demande en justice, même en référé, qui interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion. Il en est de même lorsqu’elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé par l’effet d’un vice de procédure (Article 2241 du Code civil),
• l’interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu’à l’extinction de l’instance (Article 2242 du Code civil),
• l’interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est définitivement rejetée (Article 2243 du Code civil),
• le délai de prescription ou le délai de forclusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en application du Code des procédures civiles d’exécution ou un acte d’exécution forcée (Article 2244 du Code civil),
• l’interpellation faite à l’un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte d’exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription contre tous les autres, même contre leurs héritiers. En revanche, l’interpellation faite à l’un des héritiers d’un débiteur solidaire ou la reconnaissance de cet héritier n’interrompt pas le délai de prescription à l’égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si l’obligation est divisible. Cette interpellation ou cette reconnaissance n’interrompt le délai de prescription, à l’égard des autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu.
  Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l’égard des autres codébiteurs, il faut l’interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance de tous ces héritiers (Article 2245 du Code civil),
• l’interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution (Article 2246 du Code civil).

Article L 114-3 du Code des assurances

Les parties au contrat d’assurance ne peuvent, même d’un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d’interruption de celle-ci.
Pour JURIDICA, il convient de rajouter comme cause d’interruption :

• la reconnaissance du droit à garantie, ou toute reconnaissance de dette de la part de l’assuré envers JURIDICA,
• la demande d’aide juridictionnelle qui dure jusqu’au moment où le bureau d’aide juridictionnelle rend une décision définitive.
  Elle est également interrompue par :
• la désignation d’experts à la suite d’un sinistre,
• l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception ou l’envoi d’un recommandé électronique adressé par :
  • JURIDICA à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la prime,
  • l’assuré à JURIDICA en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.

Article 11 : Modifications de la convention

AGIPI et les sociétés d’assurance peuvent, d’un commun accord, réviser la présente convention.
Toute modification des droits et obligations des adhérents sera portée par écrit à la connaissance de l’ensemble des adhérents d’Agipi Santé, selon les dispositions de l’article L 141-4 du Code des assurances, dans un délai de trois mois minimum avant son entrée en vigueur.
L’adhérent peut résilier son adhésion en raison de ces modifications dans les conditions prévues à l’article 5 G.

Article 12 : Modifications législatives et règlementaires

Lorsque la loi ou la réglementation modifie les conditions contractuelles ou la portée des garanties, l’adhésion sera adaptée à la nouvelle situation. Cette adaptation peut être réalisée en cours de contrat dès l’application de cette nouvelle réglementation si celle-ci le prévoit ou au plus tard à la prochaine échéance principale dans les conditions prévues à l’article 6.

Article 13 : Informations relatives à l’utilisation des données personnelles

Dans le cadre de la souscription, les données communiquées par l’adhérent/assuré sont principalement utilisées pour la passation et la gestion du contrat d’assurance, par ADIS, responsable du traitement. Celles-ci pourront également être utilisées pour la gestion des réclamations et des contentieux, pour la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, l’élaboration de statistiques.

et études actuarielles, l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur.

En tout état de cause, chaque traitement de données à caractère personnel réalisé par ADIS repose sur l’un des fondements juridiques suivant :

• le consentement de l’adhérent/assuré,
• l’exécution du contrat ou de mesures précontractuelles prises à la demande de l’adhérent/assuré,
• le respect d’une obligation légale,
• la préservation de l’intérêt public,
• la poursuite d’un intérêt légitime par le responsable de traitement, comme la prévention et la détection d’une fraude.

Les données de l’adhérent/assuré seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour les durées spécifiquement prévues par les délibérations de la CNIL ou la loi.

Les données de l’adhérent/assuré pourront être communiquées à l’association souscriptrice, ses assureurs, réassureurs et organismes professionnels habilités en fonction des nécessités de gestion. Pour ceux de ces destinataires situés en-dehors de l’Union Européenne, le transfert est limité aux pays listés par la Commission Européenne comme protégeant suffisamment les données ou aux destinataires respectant soit les clauses contractuelles types proposées par la CNIL soit les règles internes d’entreprise du groupe AXA de protection des données (BCR).

ADIS est légalement tenu de vérifier que les données communiquées par l’adhérent/assuré sont exactes, complètes et, le cas échéant de les mettre à jour. Aussi, l’adhérent/assuré pourra être sollicité par ADIS afin de vérifier les informations communiquées ou pour compléter son dossier.

Lors de l’adhésion et durant toute la durée du contrat, l’adhérent/assuré est informé que les réponses à certaines questions peuvent présenter un caractère obligatoire et sont nécessaires aux finalités visées au premier alinéa du présent article. En cas de fausses déclarations ou d’omissions, les conséquences à l’égard de l’adhérent/assuré pourront être la nullité du contrat souscrit (article L 113-8 du Code des assurances) ou la réduction des indemnités versées (article L 113-9 du Code des assurances).

Si l’adhérent/assuré a donné une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de certaines données, il peut la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent l’application du contrat.

Conformément à la législation en vigueur, l’adhérent/assuré peut accéder à ses données, s’opposer à leur traitement ou choisir d’en limiter l’usage, de demander leur effacement, portabilité ou rectification en cas d’erreur et de définir des directives relatives au sort de ses données après son décès en écrivant à l’adresse suivante :

ADIS,
Délégué à la Protection des Données,
12 Avenue Pierre Mendès France,
CS 10144,
67312 SCHILTIGHEIM Cedex.

Dans l’hypothèse d’une réclamation relative au traitement de ses données, l’adhérent/assuré dispose du droit de saisir la CNIL.

Données personnelles recueillies par l’Assisteur

En qualité de responsable de traitement, les informations concernant les adhérents/assurés sont collectées, utilisées et conservées par les soins de l’Assisteur pour l’adhésion et la gestion des sinistres, conformément aux dispositions de la réglementation applicable en matière de protection des données personnelles et conformément à leur politique de protection des données personnelles.

En utilisant les services de l’Assisteur, l’adhérent/assuré consent à ce que l’Assisteur utilise ses données à cette fin.

Ainsi, dans le cadre de ses activités, l’Assisteur pourra :

1. utiliser les informations de l’adhérent ou de celles des personnes bénéficiant des garanties, afin de fournir les services décrits dans la présente notice,
2. transmettre les données personnelles de l’adhérent/assuré et les données relatives à son contrat, aux entités du Groupe AXA, aux prestataires de services de l’Assisteur, à son personnel, et à toutes personnes susceptibles d’intervenir dans les limites de leurs attributions respectives, afin de gérer le dossier de sinistre de l’adhérent/assuré, lui fournir les garanties qui lui sont dues au titre de son contrat, procéder aux paiements, et transmettre ces données dans les cas où la loi l’exige ou le permet,
3. procéder à l’écoute et/ou à l’enregistrement des appels téléphoniques de l’adhérent/assuré dans le cadre de l’amélioration et du suivi de la qualité des services rendus,
4. procéder à des études statistiques et actuarielles ainsi qu’à des analyses de satisfaction clients afin de mieux adapter ses produits aux besoins du marché,
5. procéder à l’envoi d’enquêtes qualité (sous forme de demandes à retourner ou de sondages) relatives aux services de l’Assisteur et autres communications relatives au service clients,
6. utiliser les données personnelles dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude ; ce traitement pouvant conduire, le cas échéant, à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude.

L’Assisteur est soumis aux obligations légales issues principalement du Code Monétaire et Financier en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et contre le financement du terrorisme et, à ce titre, l’Assisteur met en œuvre un traitement de surveillance des contrats pouvant aboutir à la rédaction d’une déclaration de soupçon conformément aux dispositions de la Loi en la matière.

Les données recueillies peuvent être communiquées aux autres sociétés du Groupe AXA, y compris pour une utilisation à des fins de prospection commerciale. Si l’adhérent/assuré ne souhaite pas que ses données soient transmises aux sociétés du Groupe AXA ou à un tiers pour une utilisation à des fins de prospection commerciale, il peut s’y opposer en écrivant au :

Délégué à la Protection des données - Inter Partner Assistance - 8-10 rue Paul Vaillant Couturier - 92240 MALAKOFF.
Email : dpo.axapartnersfrance@axa-assistance.com

Pour toute utilisation des données personnelles de l’adhérent/assuré à d’autres fins ou lorsque la loi l’exige, l’Assisteur sollicitera son consentement.

L’adhérent/assuré peut revenir à tout moment sur son consentement.

En adhérant au présent contrat et en utilisant ses services, l’adhérent/assuré reconnait que l’Assisteur peut utiliser ses données à caractère personnel et consent à ce que l’Assisteur utilise les données sensibles décrites précédemment. Dans le cas où l’adhérent/assuré fournit à l’Assisteur des informations sur des tiers, l’adhérent/assuré s’engage à les informer de l’utilisation de leurs données comme défini précédemment ainsi que dans la politique de confidentialité du site internet de l’Assisteur (voir ci-dessous).

L’adhérent/assuré peut obtenir, sur simple demande, copie des informations le concernant. Il dispose d’un droit d’information sur l’utilisation faite de ses données (comme indiqué dans la politique de confidentialité du site de l’Assisteur - voir ci-dessous) et d’un droit de rectification s’il constate une erreur.

Si l’adhérent/assuré souhaite connaître les informations détenues par l’Assisteur à son sujet, ou s’il a d’autres demandes concernant l’utilisation de ses données, il peut écrire à :

Délégué à la protection des données,
Inter Partner Assistance,
8-10 rue Paul Vaillant Couturier,
92240 MALAKOFF.
Email : dpo.axapartnersfrance@axa-assistance.com

L’intégralité de la politique de confidentialité de l’Assisteur est disponible sur le site : axapartners.fr ou sous format papier, sur demande.

Pour toute réclamation à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL), l’adhérent/assuré peut écrire à l’adresse suivante :

CNIL,
3 place de Fontenoy,
TSA 80715,
75334 PARIS Cedex 07.

Données personnelles recueillies par JURIDICA

Dans le cadre de la garantie, JURIDICA, en qualité de responsable de traitement, va principalement utiliser les données de l’adhérent/assuré pour la passation, la gestion et l’exécution de celui-ci. Elle sera également susceptible de les utiliser dans le cadre de contentieux, pour la lutte contre...

Blanchiment des capitaux et financement du terrorisme

Afin de se conformer à une réglementation applicable, ou pour l’analyse de tout ou partie des données collectées concernant l’adhérent/assuré, éventuellement croisées avec celles de partenaires choisis, afin d’améliorer nos produits (recherche et développement), évaluer la situation de l’adhérent/assuré ou la prédire (scores d’appétence).

Utilisation des données

Les données relatives à la santé de l’adhérent/assuré éventuellement recueillies seront exclusivement utilisées pour l’exécution de son contrat, ce à quoi l’adhérent/assuré consent en le signant. Les données de l’adhérent/assuré seront conservées le temps nécessaire à ces différentes opérations, ou pour la durée spécifiquement prévue par la CNIL (normes pour le secteur de l’assurance) ou la loi (prescriptions légales).

Elles seront uniquement communiquées aux intermédiaires d’assurance, réassureurs, partenaires ou organismes professionnels habilités qui ont besoin d’y avoir accès pour la réalisation de ces opérations. Pour ceux de ces destinataires situés en-dehors de l’Union Européenne, le transfert est limité aux pays listés par la Commission Européenne comme protégeant suffisamment les données ou aux destinataires respectant soit les clauses contractuelles types proposées par la CNIL, soit les règles internes d’entreprise du Groupe AXA de protection des données (BCR).

Les données relatives à la santé de l’adhérent/assuré éventuellement recueillies ne seront communiquées qu’aux seuls sous-traitants habilités de la société avec laquelle l’adhérent/assuré a signé le contrat.

Vérification des données

JURIDICA est légalement tenu de vérifier que les données sont exactes, complètes et, si nécessaire, mises à jour. JURIDICA pourra ainsi solliciter l’adhérent/assuré pour le vérifier ou être amené à compléter son dossier (par exemple en enregistrant son email si l’adhérent/assuré a écrit un courrier électronique).

Droits de l’adhérent/assuré

L’adhérent/assuré peut demander l’accès, la rectification, l’effacement ou la portabilité de ses données, définir des directives relatives à leur sort après son décès, choisir d’en limiter l’usage ou s’opposer à leur traitement. Si l’adhérent/assuré a donné une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de certaines de ses données, il pourra la retirer à tout moment sous réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent l’application de son contrat.

L’adhérent/assuré pourra écrire au délégué à la protection des données JURIDICA pour exercer ses droits par email (cellulecnil@axa-juridica.com) ou par courrier (JURIDICA, Cellule CNIL, 1 Place Victorien Sardou, 78160 MARLY-LE-ROI). En cas de réclamation, l’adhérent/assuré pourra choisir de saisir la CNIL.

Pour plus d’informations : https://www.juridica.fr/donnees-personnelles-et-cookies/

Démarchage téléphonique

Si l’adhérent ne souhaite pas faire l’objet de prospection commerciale par voie téléphonique, il pourra s’inscrire gratuitement sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique BLOCTEL. Pour plus d’informations, il pourra consulter le site www.bloctel.gouv.fr

Article 14 : Réclamations

Le paragraphe ci-dessous précise les modalités d’examen des réclamations et le recours au processus de la médiation. Cette procédure ne constitue toutefois pas un préalable obligatoire au droit de l’adhérent d’engager une action en justice et de saisir le tribunal compétent.

Si l’adhérent souhaite formuler une réclamation, il doit contacter par écrit son conseiller (ses coordonnées sont indiquées sur les courriers et sur l’espace adhérent) ou le service de gestion avec lequel il est en relation ou, à tout moment, le service en charge du traitement des réclamations en fonction de la nature du litige :

Pour les garanties d’assurance

• via le formulaire de contact disponible sur agipi.com/contact
• ou par courrier à l’adresse suivante :
  ADIS, Service Voix de l’Adhérent, 12 avenue Pierre Mendès France, CS 10144, 67312 SCHILTIGHEIM Cedex.

Pour les garanties d’assistance

• via le formulaire de contact sur www.axa-assistance.fr/contact
• ou par courrier, à l’adresse suivante :
  Inter Partner Assistance, Service Gestion Relation Clientèle, 8-10 rue Paul Vaillant Couturier, 92240 MALAKOFF.

Pour les garanties de protection juridique

• par e-mail à servicereclamations@juridica.fr
• ou par courrier, à l’adresse suivante :
  JURIDICA, Service Réclamations, 1 place Victorien Sardou, 78166 MARLY-LE-ROI Cedex.

Sa situation sera étudiée avec le plus grand soin ; un accusé de réception lui sera adressé dans un délai de 10 jours et une réponse lui sera alors adressée dans un délai maximum de 60 jours.

En tout état de cause, l’adhérent peut saisir le médiateur aux adresses ci-dessous, deux mois après sa première réclamation écrite, qu’il ait reçu ou non une réponse à la suite de sa réclamation, et en tout état de cause, dans un délai maximum de 1 an à compter de sa première réclamation :

• par voie électronique : sur le site mediation-assurance.org
• par courrier : La Médiation de l’Assurance, TSA 50110, 75441 PARIS Cedex 09.

L’intervention du médiateur est gratuite. Le médiateur formulera un avis dans un délai de 90 jours à compter de la date de réception par le médiateur du dossier complet de l’adhérent.

Les deux parties, l’adhérent et AXA, restent libres de suivre ou non la proposition du médiateur. L’adhérent conserve à tout moment la possibilité de saisir le tribunal français compétent.

Article 15 : Contrôle de l’assureur

L’autorité de contrôle de l’assureur et de JURIDICA est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) :
ACPR, 4 place de Budapest, CS 92459, 75436 PARIS Cedex 09.
L’Assisteur, en qualité d’entreprise d’assurance de droit belge, est soumis au contrôle prudentiel de la Banque Nationale de Belgique sise Boulevard de Berlaimont 14, 1000 BRUXELLES, Belgique (www.bnb.be). La succursale française de l’Assisteur est soumise au contrôle prudentiel de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR).

Garanties remboursement des frais de santé

Article 16 : Définitions

• Délai d’attente : Période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas, bien que l’assuré cotise. Elle débute à partir de la date d’effet des garanties.
• Accident : Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant directement de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
• Base de remboursement : Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
  • tarif de convention (TC) : lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession.
  • tarif d’autorité (TA) : lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention.
  • tarif de responsabilité (TR) : pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
• Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) : Un contrat proposé par la Sécurité sociale aux médecins leur demandant de limiter leurs dépassements d’honoraires en contrepartie d’un certain nombre d’avantages. Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM) et l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée Anesthésie, Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-ACO) sont des dispositifs de pratique tarifaire maitrisée.
• Frais réels : Les frais réels correspondent à la totalité des dépenses engagées par l’assuré pour un soin.
• Forfait journalier hospitalier : Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures.

s dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie. Toutefois, certains motifs d’hospitalisation peuvent permettre d’en être exonéré.

Le forfait hospitalier n’est pas dû :

• pour les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant les 12 jours après l’accouchement,
• pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME),
• pour les enfants hospitalisés dans les trente jours suivant leur naissance,
• pour les hospitalisations relatives à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle),
• pour les soins dans le cadre d’une hospitalisation à domicile,
• pour les bénéficiaires relevant du régime d’Alsace-Moselle,
• pour les titulaires d’une pension militaire,
• pour les victimes d’un acte de terrorisme bénéficiant d’une prise en charge intégrale pour les soins en rapport avec cet événement dès lors qu’elles possèdent une attestation en cours de validité,
• pour les enfants handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle.

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel et est susceptible d’évoluer. Il s’élève au 1er février 2026 à :

• 20,00 € par jour en hôpital ou en clinique,
• 15,00 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Franchise médicale

La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La franchise médicale ne s’applique pas aux médicaments prescrits lors d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports en cas d’urgence.

Un plafond annuel s’applique aux franchises médicales pour l’ensemble des actes ou prestations concernés. Un plafond journalier a été mis en place pour les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports sanitaires. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».

Toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale compétente et n’ayant pas pour origine un accident tel que défini ci-dessus.

Franchise médicale

Hospitalisation

Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l’hôpital, le médecin traitant tient à jour le dossier médical du patient, coordonne le parcours de soins et centralise les avis des autres soignants.

Médecin traitant

La LPP est la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie. Il s’agit notamment des dispositifs médicaux pour traitements et matériels d’aide à la vie, aliments diététiques et articles pour pansements, des orthèses et prothèses externes, des dispositifs médicaux implantables et des véhicules pour handicapés physiques.

Liste des Produits et Prestations (LPP)

En tant que contrat responsable, Agipi Santé couvre l’intégralité des frais d’acquisition des prestations et équipements de paniers de soins dits « 100 % Santé » dans les domaines de l’optique, de l’audiologie, du dentaire et du matériel médical. Un panier de soins 100 % Santé est un ensemble de soins et équipements, de qualité, à coût maîtrisé, entièrement pris en charge par l’assurance complémentaire santé et par l’assurance maladie obligatoire. Tous les professionnels des secteurs optique, audiologie, matériel médical et dentaire doivent proposer une offre répondant aux conditions de qualité et de coût exigées par la réforme 100 % Santé.

Les patients peuvent toutefois opter pour d’autres prestations et équipements, à tarif libre (ou à tarif maîtrisé pour certaines prothèses dentaires), pouvant induire un reste à charge, en fonction de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et de celui proposé par l’assurance complémentaire santé.

Panier 100% Santé

Toutes les personnes sont concernées par la franchise médicale, sauf :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans,
• les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d’exonération du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement),
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME),
• les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.

Séjour d’au moins 24 heures

prescrit par un médecin, dans un établissement hospitalier conventionné ou non (clinique, hôpital public ou privé), en vue d’y recevoir des soins qui ne pourraient être donnés valablement par un traitement hors d’un tel établissement.

Sont également considérés comme une hospitalisation au sens du contrat, les actes techniques médicaux, de chirurgie et d’anesthésie effectués au cours d’un séjour hospitalier inférieur à 24 heures (hospitalisation en ambulatoire) et l’hospitalisation à domicile (HAD) prise en charge par le régime obligatoire.

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est le circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Organisé autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés de plus de 16 ans.

Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

• a déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention,
• consulte un autre médecin, appelé « médecin correspondant », auquel elle a été adressée par son médecin traitant.

Une personne est tout de même considérée comme étant dans le parcours de soins si elle se trouve dans l’impossibilité de consulter son médecin traitant : absence du médecin traitant, situation d’urgence et/ou d’éloignement géographique (déplacement professionnel, vacances).

De même, les gynécologues, les ophtalmologues, les stomatologues, les psychiatres ou neuropsychiatres (pour les patients entre 16 et 25 ans), les pédiatres, les dentistes ainsi que les auxiliaires médicaux peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une somme à la charge de l’assuré qui est due :

• pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste (respect ou non du parcours de soins), que la consultation ait lieu à son cabinet, à domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital,
• lors d’examens de radiologie,
• lors d’analyses de biologie médicale.

La participation forfaitaire n’est pas remboursée par les complémentaires santé « responsables ». Elle s’applique à toutes les personnes âgées de plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours, sauf :

• les femmes prises en charge dans le cadre de la maternité (les examens obligatoires et la période d’exonération du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement),
• les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement,
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C et ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME).

Le montant total de la participation forfaitaire est soumis à un plafond par année civile et par personne.

Article 17 : Les garanties

Le présent contrat prend en charge tout ou partie des frais de santé engagés par l’adhérent et, le cas échéant, sa famille assurée en complément des prestations versées par un régime obligatoire français d’assurance maladie ou dans le cadre de forfaits spécifiques prévus dans le tableau des garanties (Annexe 1 page 38) et dans la limite des dépenses réellement engagées.

Le présent contrat ne prend pas en charge l

Soins antérieurs à la date d’effet de l’adhésion

Pour être prises en charge par le présent contrat, les dépenses de santé doivent avoir fait l’objet au préalable d’un remboursement par le régime obligatoire, sauf mention contraire dans le tableau des garanties figurant en annexe de la présente notice.

Les garanties (figurant dans le tableau des garanties en annexe) exprimées en pourcentage sont calculées par rapport à la base de remboursement (BR) du régime obligatoire et incluent la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire.

Les garanties exprimées en euros viennent en complément de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire sauf indication spécifique.

Les remboursements sont fonction de la formule de garanties choisie et, le cas échéant, des options choisies et indiquées dans les conditions particulières d’adhésion.

En aucun cas, le total des prestations versées par ADIS et par le régime obligatoire, ainsi que la participation forfaitaire à la charge de l’adhérent ne peuvent, pour chaque acte donnant lieu à un remboursement, être supérieurs aux frais réellement engagés.

Participation hospitalière

Actes médicaux lourds (forfait 24 €)

• Régime obligatoire
• Ticket modérateur (TM)
• Tiers payant

La participation hospitalière s’applique aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 €, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes. Ce forfait est pris en charge par la complémentaire santé.

Certains actes ou frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 24 € et sont pris en charge à 100% par le régime obligatoire :

• Actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie d’un tarif supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
• Frais de transport d’urgence en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60.
• Frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d’hospitalisation à domicile, entre l’établissement et le domicile.
• Frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif.

Régime d’assurance maladie

Régime d’assurance maladie français auprès duquel l’assuré est obligatoirement affilié et qui est précisé sur la demande d’adhésion (Régime Général, Régime Agricole, régimes spéciaux et Régime Alsace-Moselle).

Différence entre la base de remboursement et le remboursement

Différence entre, d’une part, la base de remboursement (BR) et, d’autre part, le remboursement effectivement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (avant application de la participation forfaitaire et/ou de la franchise médicale).

Tiers payant

Le tiers payant est un dispositif médical qui évite à l’assuré d’avancer les frais de santé. Il existe deux types de tiers payant :

• Le tiers payant intégral : le patient n’a...